陈煜主任：乙肝治疗、检查、停药……诸多问题，一文解答

肝癌是全球第六大常见的癌症和第三大癌症死亡原因。乙肝作为肝癌的常见原因之一，影响了全中国八千多万同胞。因此，消除乙肝危害，我们一直在行动。

8月11日肝胆相照直播间特别邀请到首都医科大学附属北京佑安医院陈煜主任，为大家讲解乙肝治疗的相关问题。错过了直播的小伙伴们别着急，小编特将直播内容整理成文，供大家学习和回味~

（本文仅为科普，不作为就医指导，如有就医需求，建议前往医院就诊。）

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#01

Q：对于乙肝患者来说，哪些检查是一定要做的？它们之间有什么区别？在随访方面一定要注意些什么？

A：慢性乙型肝炎是一类慢性疾病，患者需要终身体检、定期检查。检查主要包括两项内容：

1）影像学检查，例如B超等。可以检查患者肝脏硬度，或判断患者是否出现占位性病变，是否有肝纤维化、肝硬化。

2）抽血化验，通过抽血查看患者的指标，例如肝功能、肾功能、血常规、乙肝五项、病毒载量、甲胎蛋白等。

通过这些检查，可以综合判断病情是否进展，是否需要治疗（对于乙肝携带者而言），对患者整体病情的判断十分重要。

多数情况下，例如已经接受治疗、病情稳定、未进展至肝硬化的年轻的慢乙肝患者，建议每3-6个月检查一次。如果年龄比较大，或者有纤维化（中重度以上）/肝硬化的患者，建议缩短检查间隔，三个月随访一次。因此，需要根据患者的病情，综合判断。

有些患者可能在前期检查时没有发现问题，便长时间未定期检查，待到检查时便发现已进展至肝癌阶段或突然出现肝衰竭。但如果患者能定期检查，便可以早期接受治疗。

早发现、早治疗，患者也将获得比较好的疗效。

#02

Q：慢乙肝患者何时开始启动抗病毒治疗？

A：如今，由于越来越多的证据表明，更多患者可以通过抗病毒治疗获益；抗病毒药物价格更加便宜，减少了患者的经济负担；抗病毒药物疗效更好，耐药率更低……等原因，2019版慢乙肝防治指南中抗病毒治疗的指征放宽。在哪些情况下，患者需要开始抗病毒治疗？

1）转氨酶高：排除脂肪肝、酒精肝等原因后，考虑患者是乙肝引起的转氨酶升高，超过正常值上限，或转氨酶持续升高。

2）采用高敏检测，发现病毒升高，且排除了其他原因导致的肝功能异常。

3）年龄在三十岁以上，家中有肝硬化、肝癌家族史，即使肝功能正常，检出病毒也需要抗病毒治疗。

4）患者有乙肝导致的肝外表现，比如出现肾脏损伤、关节炎，此时也需要抗病毒治疗。

5）肝穿或肝硬度检查发现患者有肝纤维化、炎症比较严重，此时需要抗病毒治疗。

6）肝癌、肝衰竭、失代偿期肝硬化患者，只要表面抗原阳性，都应该抗病毒治疗。

对于本身存在乙肝病毒的患者而言，如果已经发展至肝癌阶段，此时需要接受一些治疗，例如手术治疗、介入治疗等。抗病毒治疗则是一个基本保障，保证患者有良好的肝功能，患者才能进行各种治疗。如果患者无法保证拥有良好的肝功能，会影响后续的治疗。

#03

Q：对于使用拉米夫定/替比夫定的患者，目前病情控制较好，HBV DNA控制在很低的范围内，对于这类患者是否需要换为一线抗病毒药物，或者维持原药物进行治疗？

A：目前，指南推荐的一线抗病毒药物（口服）有恩替卡韦、替诺福韦、TAF，这类药物具有强效低耐药的特点。对于采用非一线抗病毒药物的经治患者而言，无论是否耐药，都建议大家及时更换为一线抗病毒药物。

如果使用拉米夫定/替比夫定的患者未发生耐药，恩替卡韦、替诺福韦、TAF都可以成为患者的新选择。

如果这类患者有耐药，则建议从核苷类药物更换为核苷酸类药物，或由核苷酸类药物更换为核苷类药物。

例如：如果患者有拉米夫定耐药，则不建议换为恩替卡韦（会增加恩替卡韦耐药风险）。

对于有生育需求的女性，建议更换为替诺福韦或TAF（妊娠B类药）

对于应答不佳以及低病毒血症的患者，建议调整用药，如加药或更换抗病毒药物。

以上也体现出检查的重要性：查看自己是否需要治疗；疾病是否出现进展；是否因服药出现不良发应、指标异常；是否出现耐药、应答不佳、低病毒血症等……如果出现异常，医生会及时调整治疗方案。

小贴士：

●核苷类药物包括拉米夫定、恩替卡韦。

●核苷酸类药物包括替诺福韦、TAF。

●应答不佳：患者规律服用抗病毒药，虽然未测出耐药位点，但病毒迟迟没有转阴。

●低病毒血症：患者的病毒载量处于20-2000IU/ML之间。

#04

Q：恩替卡韦需要空腹服用，患者无法坚持怎么办？

A：恩替卡韦空腹服用可以让药物更好的被吸收，需要与用餐间隔1-2小时，患者可以根据个人习惯制定服用时间。

有些患者认为随餐服用药物更加方便，可以选择替诺福韦或TAF。

#05

Q：有些年龄较大的患者，可能存在骨骼和肾脏问题，对于这类患者如何选择抗病毒药物？

A：有些患者可能合并有肾功能损伤、慢性肾病、骨骼问题，或者具有高血压、糖尿病（可继发肾脏损害）/骨骼高风险的患者，不建议应用阿德福韦酯、替诺福韦。这类药物可能会影响患者肾功能、骨骼，出现低磷血症等问题。

#06

Q：国产TAF已经上市（如齐鲁制药生产的特立晖），部分患者存在疑问，认为国产药物没有进口的好，是这样吗？

A：药监局能够批准国产的仿制药物上市，那么这些药物一定需要通过药品一致性评价。

药物一致性评价是《国家药品安全“十二五”规划》中的一项药品质量要求，即国家要求仿制药品要与原研药品质量和疗效一致。例如观察仿制药品的外观、形状、药物含量、杂质、疗效、安全性、质量等。因此，这也是评判药品质量的一个重要标准，不少国产药物都有与原产药物等效性的研究。

通过国家药品集采的很多药品，都是因为通过了药品一致性评价后才上市，例如恩替卡韦、替诺福韦等。

目前国产的TAF（特立晖）上市，也为患者提供了更多的选择。

#07

Q：正在服用抗病毒药物的患者，何时可以停药？需要终身服药吗？

A：首先，医生通常会建议患者长期服药，但长期和终身并非同一个概念。

其次，患者不能自行停药，停药与否需要由医生作出判断。并且停药后也不能停止复查，有些患者停药后会出现病毒的反弹，倘若能及时复查，及时恢复用药，那么也可以及时控制病情。

自行停药+未及时复查，是非常危险的行为。

目前使用的口服抗病毒药物的疗效非常好，副作用发生率低，并且价格便宜，每日一片服用方便，很多患者可以坚持规律用药。

很多新药正在研发之中，相信未来会有攻克乙肝之日。但一切的前提是大家需要规律用药，控制疾病进展，静待更好的药物出世。

就目前而言，哪些患者可以停药？（具体是否能够停药，一定需要经过专业医生判断）

1）E抗原阳性的大三阳患者，没有肝硬化，肝纤维化程度较轻，如果一年以后转成小三阳，再持续三年，肝功能正常，病毒检测不到，这种情况可以考虑停药。但也有病毒反弹的可能，因此必要时可以延长治疗疗程，可能对患者的病情有益。

2）小三阳的患者可能需要在表面抗原转阴时才可停药，然而表面抗原转换率比较低。

只有一部分患者可以实现功能治愈，即表面抗原转阴、肝功能正常。但是大家也不要因此失去信心，坚持抗病毒治疗，定期复查，将乙肝及时控制住，减少肝硬化、肝癌的发生率，对未来有益。