桃核承气汤证“蓄血”部位 辨析
近期有不少中医同道光顾本博，有因本博谈医论药少而以为憾事者。为此，我找出早年的医学笔记，选择一篇发出，聊补缺憾。愿与同道共勉。
——题记
桃仁承气汤证“蓄血”部位 辨析
单志华
【原文】：太阳病不解，热 结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解矣，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
辨析：脉浮头项强痛而恶寒的太阳病，至巳午未欲解之时而不解，表邪随足太阳膀胱经入里化热而“热结膀胱”。
热邪是病的来路，其归宿点（并非病灶处）是膀胱，“结”属有形，无形之热邪必依附于有形之水（热与水结）或有形之瘀血（热与血结）方可生成病理产物。若病人素常气化功能不好，有下焦停水的潜伏病灶，便形成热邪与水结于膀胱而见“小便不利”的五苓散证。
今不见此，却见“其人如狂”的精神症状，什么原因呢？答曰：“血自下，下者愈，”很显然，病位在下，病变在血。
那么，这个邪热与血“结”于何处？联系桃核承气汤方药，显然不可能是膀胱，仲景言“热结膀胱”是言病的传变途径，客热之邪循经入膀胱之腑后，按照“邪之所凑，其气必虚”的规律，热邪便寻找它的进攻点，膀胱气化无病，拒邪不受，转而血分受之，说明病人宿有瘀血或者说有此病灶，于是迅速出现“少腹急结”。
一个“急”反映出病变之迅速，情状之紧迫，“结”在“少腹”是病变结果。热结膀胱作为蓄血证的诱因，客于潜伏之下焦血分病灶，侵及少腹一带（此处血脉丰富且液体就下是其生理特点）的血脉，致使血流不循常道而溢于脉外，形成“少腹急结”的蓄血证。
关于蓄血的具体部位历代注家争论不休。
有认为邪热与瘀血搏于膀胱者，代表注家如吴谦、黄元御、柯韵伯等；《简明中医辞典》将“热结膀胱”解释为：“膀胱为足太阳之腑，伤寒太阳病不解，化热入里，与血相搏，结于膀胱。”这就把“热结膀胱”混同于“膀胱蓄血”了，不能不说是常识性的错误。
膀胱蓄血不可能“小便自利”，治疗更不可能用桃核承气汤走大肠。张仲景明确指出：“......其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，”
注意：太阳随经，瘀热在里，这个“经”主要是指足太阳膀胱经，这个“里”当是阳明之里。阳明之里是足阳明胃和手阳明大肠，太阳之腑是足太阳膀胱和手太阳小肠，正如钱天来在《伤寒溯源集》中说：“......热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠(注：当包括小肠）。其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。”
所以仲景直言“热结膀胱”是言其病传，病传结果是包括大小肠在内的“少腹急结”。
有必要指出，纵观伤寒六经，张仲景一般是强调足经而略于手经的。如《辨阳明病脉症并治》篇就有：“胃中必有燥屎五六枚”句，这个“胃”是指“大肠”，但强调的是足阳明；又如：“阳明之为病，胃家实是也。”胃而称“家”，自当包括手足阳明在内，然仍是突出足阳明“胃”；甚至在《辨太阳病脉症并治》开篇第8条直言：“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”
文中“少腹”的病位包括膀胱、小肠、大肠、女子胞等空腔器官。而蓄血证从治疗的角度讲更突显阳明蓄血的意义，即便是太阳蓄血（理论上当属于手太阳小肠），其治疗转归仍然走阳明大肠泄热逐瘀一途。这是因为“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”
所以，张仲景从足太阳经的“热结膀胱”下笔，却定位在“少腹”而用桃核承气汤“攻之”，实包括小肠蓄血在内，同时又大大拓宽了蓄血证治疗的范围，则小肠蓄血无需另费笔墨。
既然主张用下法，必须遵循“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”的原则，这是定法。
“其人如狂”是太阳蓄血证的一个特有征像。考足太阳膀胱经“上额交颠，其支者从颠至耳上角；其直者，从颠入络脑，还出别下项......”；手太阳小肠经“......入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠......”。太阳随经瘀热在里，作为“多血少气”的太阳经，血中邪热燔炽，最易侵犯脑络而见如狂的精神症状；心与小肠相表里，小肠瘀热势必影响心主神明而见某些精神疾患。
桃核承气汤方：
桃仁五十个 大黄四两 桂枝二两 甘草二两（炙） 芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
上方以桃仁为君而冠以承气之名，即调胃承气汤加桃仁、桂枝。桃仁偏于瘀血之散，桂枝长于血脉之行。
因“少腹急结”，一个“急”，突出了热与血结而以热盛为主的病机，故用承气汤去实热为主，加桃仁随硝黄直达少腹攻逐瘀血；加桂枝辛温通经，毕竟病从太阳随经而来，仍借太阳之药，凭硝黄导热下行，降秽气以宁心；
因“如狂”较“发狂”程度为轻，表明热邪盛而未极，瘀血结而未坚，故加炙草缓恋硝黄之猛峻，同时寓调胃护正之义。
“先食温服”即空腹温服，因病在下焦，便于药力直达病所发挥泄热逐瘀之功。
临床上，不光是蓄血于肠（大、小肠），就是妇人胞宫蓄血，辨证运用桃核承气汤同样好使，达到“血自下，下者愈”的目的。
本人于99年春治疗一英国28岁已婚女性，行两次人流刮宫术未净，B超显示仍有部分瘀血残留宫中，因担心日后造成习惯性流产决定暂不做第三次刮宫术。患者症见小腹结痛，数月绵绵不休。经用桃核承气汤(芒硝仅用6克，药汁分次冲服）加茜草，服至第三剂，大块黑色败血并污秽之物自阴道而下，患者顿觉小腹轻松，精神清爽。遂令卧床两日，改服当归补血汤两剂，并糜粥自养而愈。