引起心功能障碍的常用药物有哪些？
蓝鲸晓虎 医学之声 6天前来源：医学之声 作者：蓝鲸晓虎在新发心力衰竭或症状加重的患者中，必须关注当前和既往药物使用情况，寻找药物源性诱因。
心功能障碍是指心脏不能维持足够的心输出量，心力衰竭的症状体征包括疲乏、外周水肿、呼吸困难和肺捻发音。心功能障碍存在多种诱因：可逆性心肌抑制、心肌炎和心肌病或节律变化影响心肌收缩；体循环或肺动脉高压或肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄时引起后负荷增加；也可能与前负荷变化有关：在二尖瓣或主动脉瓣返流、房室间隔缺损、容过多时前负荷增加；二尖瓣或三尖瓣狭窄时前负荷减小。尽管许多药物诱发的心功能障碍的机制尚不明确，但多与上述因素有关，多数情况下，停用药物可以逆转。常见与心脏损害相关的药物包括以下几类。心脏损害的表现及药物类别药物心肌病细胞毒性药物多柔比星、表柔比星和其他蒽环类药物、米托蒽醌、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、卡培他滨免疫调节剂/抗体曲妥珠单抗、α2-干扰素、白介素-2、英夫利西单抗、依那西普抗真菌药伊曲康唑、两性霉素B抗精神病药物氯氮平肺动脉高压抗偏头痛药物美西麦角、麦角胺食欲抑制剂芬氟拉明、右芬氟拉明、芬特明（已退出市场）瓣膜病变抗偏头痛药物美西麦角、麦角胺食欲抑制剂芬氟拉明、右芬氟拉明、芬特明（已退出市场）抗帕金森病药物培高利特、卡麦角林血容量过多降糖药物罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮糖皮质激素全部甘草含有甘草的中成药
蒽环类药物蒽环类化疗药物诱导的心脏毒性作用可分为急性/亚急性形式，可发生在治疗后的前几周以及慢性进行性心脏毒性。蒽环类药物诱导慢性心脏毒性可诱发心力衰竭，可进一步细分为治疗一年内出现的早期发作形式和治疗完成后数年出现的晚期发作形式。蒽环类药物引起心衰的机制可能与蒽环类-铁复合物的脂质过氧化和自由基生成有关。蒽环类药物的心脏毒性呈剂量依赖性。一项回顾性研究显示，多柔比星引起心力衰竭的总体发生率为2.2%。多柔比星的剂量<400 mg/m2时仅0.14%得患者发生有临床症状的心力衰竭，550mg/m2时发生率升为7%，700mg/m2时为18%。
烷化剂氮芥类衍生物环磷酰胺可能诱导急性心脏毒性效应，毒性具有剂量依赖性，轻者仅有细微心电图变化，重者可致死。环磷酰胺诱导的心脏毒性最常见作为骨髓移植时>200mg/kg体重的冲击剂量下。据报告，高剂量环磷酰胺给药后的致死性心脏毒性发生率为11%。心肌炎甚至心衰可能出现在启动治疗数周内。既往接受过其他心脏毒性药物（如蒽环类药物）治疗和年龄大于50岁的患者中风险较高。异环磷酰胺也具有心脏毒性。
干扰素干扰素-α主要用于治疗各种恶性疾病，如卡波西肉瘤、毛细胞白血病、肾细胞癌和多发性骨髓瘤。干扰素-α诱发扩张型心肌病的报道众多，以α2-干扰素型最多见。除心力衰竭外，心脏毒性还可表现为心律失常和缺血性心脏病。然而，β-干扰素和γ-干扰素无显著的心脏毒性。
白介素-2一些病例报告和病例系列描述了白细胞介素-2（IL-2）与肾细胞癌和恶性黑色素瘤患者心肌病之间的相关性。在一项199例接受IL-2治疗的患者研究中评价了心脏毒性的发生率。低血压和房颤/室上性心动过速是最常见的症状，分别见于53%和5.2%的患者。1.6%的患者出现血浆CK-MB水平升高，表明存在一定程度的心肌损伤。IL-2诱导心脏毒性的机制可能继发于微循环障碍的缺血性坏死，以及IL-2激活淋巴细胞，后者作用于心肌细胞导致的细胞毒性或细胞溶解性坏死。此外，可能发生凋亡性心肌细胞死亡。
非甾体类抗炎药除胃肠道副作用和出血事件，非甾体类抗炎药（NSAID）还可能影响肾脏和心血管功能，诱发或加重高血压或心力衰竭。NSAID诱导的肾前列腺素合成抑制可能导致钠潴留和水肿，偶见高钾血症，还观察到急性肾衰竭、肾病综合征和/或肾乳头坏死。前列腺素还可能通过作用于肾素或血管紧张素系统，抑制血管加压药内皮素-1的释放，以及与抗利尿激素的相互作用影响血流动力学。
噻唑烷二酮类药物（格列酮类）临床研究发现格列酮类降糖药物（如罗格列酮、吡格列酮和曲格列酮）对心功能的负面影响主要表现为心衰。格列酮类药物可使血浆容量增加6-7%，3-8%的患者服药后出现外周水肿。对于接受格列酮类药物的患者，建议密切随访心力衰竭表现，并考虑替换药物。建议不应将格列酮类药物用于NYHA新功能III/IV级的患者。
食欲抑制剂食欲抑制剂芬氟拉明、右芬氟拉明和苯丁胺可通过诱发肺动脉高压和/或瓣膜疾病引起心衰。心脏瓣膜病变的发生苏也随着治疗持续时间的延长而增加。值得注意的是，食欲抑制剂对心脏瓣膜功能的影响是不可逆的，尽管停用后不会进一步加重。芬氟拉明和右芬氟拉明通过激活脑内5-羟色胺（5-HT）能通路产生厌食作用。心脏瓣膜解剖结构的改变，其延长、增厚、白色和有光泽的外观，与产生5-HT的类癌非常相似。因此，一个共同的发病因素可能是体循环5-HT水平升高。
抗偏头痛药美西麦角和麦角胺是用于治疗偏头痛的麦角衍生物，均与二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣病变相关。美西麦角和麦角胺都是部分5-HT激动剂，引起瓣膜病变的机制与类癌综合征患者和食欲抑制剂芬氟拉明和右芬氟拉明者十分相似。
抗帕金森药多巴胺受体激动剂培高利特和卡麦角林是用于治疗帕金森病的麦角衍生物。从其化学结构可见，上述药物与心脏瓣膜病变和心衰相关。
糖皮质激素长期以来，糖皮质激素产生高血压、液体潴留、中心性肥胖、高血糖和血脂异常的倾向引起了医学界对其心脏不良反应的关注。糖皮质激素与心衰风险呈剂量依赖性关系。研究表明，泼尼松龙等效剂量<7.5 mg/d时，相对风险为1.5(95%CI1.3-1.8)，≥7.5mg时，相对风险为3.7(95%CI2.7-5.1)。糖皮质激素促发或加重心力衰竭的机制与激活盐皮质激素受体密切相关。盐皮质激素受体激活不仅通过增加钠和液体潴留，而且通过促进心脏纤维化重塑，将加重心力衰竭。
甘草许多中成药成分中含有甘草。甘草中的药理活性物质甘草甜素可抑制11β-羟基-类固醇脱氢酶，导致盐皮质激素受体的皮质醇水平过高，从而激活相应受体。长期使用大剂量甘草增加血压的作用已被充分证实。虽然文献中少有甘草所致心力衰竭的病例报道，但因其升高血压的机制和水钠潴留效应表明，甘草可使存在心衰基础疾病的患者出现急性加重。
小结心力衰竭主要由高血压、冠心病和心脏瓣膜病等心血管疾病引起。心力衰竭的发生可能与特定药物有关。一些药物还对已有心衰的患者的血液动力学产生不利影响。药物可能在影响心脏的“泵”功能的同时不引起明显的症状。在新发心力衰竭或症状加重的患者中，必须关注当前和既往药物使用情况，寻找药物源性诱因。