病例分享（2019.11.29）：跟踪了3年多的肺实性小结节会是什么？

我们的努力你能看见！

　肺结节现在体检发现非常多，虽然大多数是良性的，但仍有不少是恶性的，其中持续存在的磨玻璃结节与混合磨玻璃结节恶性的可能性更大些，实性小结节或微小结节却以良性为多见。但仍会经常见到一些实性小结节也是恶性，需要我们提高警惕。　

　金华的某男，今年75岁，前些天同事让我看看他的片子，说考虑无法除外恶性，是建议他来手术切除。我们先来看这次的片子：

　可见是左肺下叶基底段的实性小结节，密度甚高，但无钙化，中间似乎有小空洞，边缘有长粗的条索状（牵拉或毛刺），单从此影像看，我想一般医生都会考虑其是良性可能性大，况且病人说我结节3年半多前就发现了的。肺结节的诊断，前后对比非常非常重要，既然说以前就有，那么我们对比下呗！我翻了他在本院检查的以往记录，能找到的报告最早的是2016年5月的，只能搜索到报告，但图像已经无法在电脑里看到：

　当时报告只是左肺下叶小结节，没有描述大小与形态，不过应该是比较小或医生觉得只需随访。之后的报告是2016年9月的，同样没有图像：

　但这次有描述为7毫米大小，边缘形态等未见描述，仍是建议定期复查。之后的有片子可查：

　以上图像是2017年10月的，实性偏散在，非圆形或类圆形的结节，结节与胸膜表面间有条索状偏高密度相连，从形态看，应该说不首先考虑恶性，且以良性可能性更大，最可能慢性炎伴纤维增生。再看接下来的随访：

　上图是2018年9月的，病灶依然存在，较之前范围略有扩大，中间还出现小空洞，条索状增粗较前更明显了。再之后的片子是今年4月份的片子：

　与去年9月比，大小变化不大，但中间的小空洞感觉被填上了，条索状增粗仍非常明显。再之后于今年9月份又复查：

　与今年4月相比，中间还是有小空洞，整个病灶总体感觉更明显了。我们把从2017年开始的最大处放在一块对比，就会发现病灶是逐渐在进展的：

2017.10

2018.9

2019.4

2019.9

2019.11

　持续存在的实性小结节，逐渐进展明显，而没有钙化，需要非常警惕，所以同事与我都建议应该切除病灶以确诊。但从其发展速度来看，即使恶性，也是恶性程度相对较低，比如鳞癌、贴壁生长或腺泡状生长的腺癌等，一般不大会小细胞癌或实体型、微乳头型腺癌等类型。鉴于其年纪已经76岁，病灶发展慢，在肺外周，所以术前计划仅行楔形切除。下面是其大体标本：

　可见是实性切面灰白的结节，基本上应该是恶性的，但感觉比平常一般肺癌似乎偏湿润了一点。结果病理报告是：浸润性腺癌，腺泡状生长型。那么条索状增粗又是怎么回事呢？其曾经做过一次靶扫描，我们一起再来看下：

　以上各图红色箭头示病灶，绿色箭头示条索状增粗的地方。我的感觉应该是腺泡状生长型的腺癌，部分堵塞远端的小气道，导致局部的肺不张，而不是因为肿瘤收缩导致的牵拉凹陷。

　实性肺小结节，真的还是不能掉以轻心，如果不能完全确定的良性，必要的随访复查是应该建议的。