白话肺“魔”（2020.11.16）：以磨玻璃为表现的早期肺癌需要进行基因检测吗？

前言：随着CT扫描广泛应用于体检及常规住院检查，近些年来，查出了大量的肺结节，其中不乏是早期肺癌的许多病例，导致广大查出肺结节的朋友焦虑情绪严重，反复各家医院就诊、网络问诊，恐慌状态甚至大于比结节本身的危害大的多！而恰恰，医生对肺结节的认识与认知也有一个过程，导致不同接诊医生判断的结论常有差异，是否考虑恶性？是否要马上手术？是否要抗炎治疗？是否要做PET-CT？何时外科干预？消融行不行？若行干预，什么时机为妥？观察等待是否会影响预后？会不会导致转移进展？早期肺癌进行了手术，需不需要基因检测？以致需要靶向治疗吗？能吃靶向药来预防复发转移吗？对这些问题的解答并不一致，以致公众更是无所适从，也导致目前肺结节诊治存在一定程度的乱象。也许有人会说，不是有指南吗？不是有共识吗？不是有规范吗？是呀！写到指南规范里面去的都是要有循证医学证据的结果与建议，而肺磨玻璃结节的大量发现是最近5-10年间的事，许多的观点仍是临床现象观察到的而已，没有更长时间的随访，无法得出能足以改变指南的结论。我是基层医院的医生，我们不从高大上科研入手，从临床实际来看待问题。

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早期肺癌术后需用送基因检测吗？

在门诊经常有碰在上级医院手术，后来又由于各种原因来我们医院门诊咨询或复查的病人，让我非常难以理解的是：居然上级医院，甚至省级医院（包括省内省外）经常有医生让磨玻璃为表现或其他影像表现的早期肺癌患者术后花几千块自费的钱去做基因检测！其中印象较深的有个病人来问，说她所手术的医院，主刀医生建议其做基因检测，目的是为了若结果阳性，5年内肿瘤如果复发可以吃上靶向治疗药，医保能报销；而她自己又问了该院另一主任医师，又告诉她不需检测！到底该检测还是不需要检测呢？我想这是许多早期肺癌患者术后都会面对或医生建议不一致而无所适从。

我们先来看中国的肺癌治疗指南建议基因检测的人群是怎样的？下面是截图：

基本原则是“晚期非小细胞肺癌”，这是前提！这类病人在组织学诊断后需保留足够的组织进行分子生物学检测，根所分子分型指导治疗。所有含腺癌成分的NSCLC，无论临床特征均常规进行EGFR、ALK、ROS1分子生物学检测。所以大前提是晚期的病人，你一个早期的肺癌，又是磨玻璃为表现，从来也没有发现会转移复发的病人，去凑什么热闹呢？何况真要有复发转移时再去送检测，现在血液送检的准确率也在70-80%左右，也来得及呀！假如复发转移时能有取到组织标本的情况下（比如胸水、颈部淋巴结、胸壁骨转移或软组织肿块、肺内占位可活检等），再取新鲜标本总比多少年前手术标本检测的更准确 直接些。再者，开会时，听大教授们说，肿瘤有异质性，其复发或转移灶的生物学行为、基因是否突变会与原发灶不一致，这更说明为防止日后复发转移而进行检测既不科学、也不合理！

鳞癌患者要不要检测？

对于晚期的患者，鳞癌倒也有阳性的可能性，只是比例甚小，文献好像报道是4%左右，虽然比例小，但万一刚好阳性呢？所以只要是晚期肺癌，腺癌也好，鳞癌也好，都是应该送检测的。

而今天我们重点讲的是早期肺癌病人，特别是磨玻璃结节为表现的早期肺癌病人，患者是极其信任你，才在你这里开刀，你却推荐一些不合理也不科学的检查措施给她，我也只能呵呵了！但没有办法，患者往往还迷信这类专家呢！反正，我们医疗组是坚决不会推荐早期肺癌的病人去做基因检测的，术后发现有纵隔淋巴结转移的三期病人，因为术后需要辅助治疗，吴一龙教授的研究表明对于存在基因突变的患者术后予以靶向治疗，其PFS有获益，所以我们会与病人讲清楚，建议其检测，而若因费用等问题，术后反正选择化疗为辅助治疗的，那也不一定要检测，以后真若出现转移或复发再送检也不迟；对于晚期已经不能手术的非小细胞肺癌，则因为指南推荐存在基因突变的一线是首选靶向治疗的，所以我们常规推荐病人进行检测。

此外还有一事需向大家表现个人的态度，送检的项目，足够就好，并不是多多益善。如果常见的13基因或48基因已经非常够了，再多的基因数检测出来，即使存在突变，没有相应药物研发出来，或者国外有，国内买不到的，那测了也有啥用呢？合适的才是最好的！

所以早期肺癌不需基因检测，磨玻璃结节为表现的早期肺癌更是根本不需考虑，晚期肺癌也只需合适的套餐，不一定越多越全越好。如果入组临床研究，那自另当别论，那是为医学科学的发展做贡献。