细心大过天！
金华的郭某，今年已经67岁了，在近3年前因其他疾病在金华市人民医院住院治疗时，检查发现她的左肺有多发结节，医生让其做了靶扫描，但还是难以定性，建议其定期复查。具体图像如下：
上图示左肺下叶病灶（以下称病灶1）
以上数图示左下第二处病灶（以下称病灶2）
上图示左上叶第一处病灶（以下称病灶3）
以上两图示左上叶第二处病灶（以下称病灶4）
上图示当时的影像报告
可见当时影像医生考虑左下的病灶1为恶性可能，建议其病理学检查。但没有提及左上叶的病灶。当时因为不是我们看的，所以也不清楚其左下病灶为何没有手术切除活检。现在回头去看近3年前的片子，病灶1瘤肺边界清楚，需要考虑恶性；病灶2由于比较模糊，中间实性部分密度较高，炎症可能大些，但要短期复查；病灶3像原位腺癌；病灶4由于密度低，相对较散，需要再观察随访。
郭某此后在2017年1月进行了复查，下面是当时的CT片：
可见病灶1持续存在，仍为磨玻璃结节
病灶2已经吸收几近消失，确定为炎症性
病灶3没有明显进展，但也无改善，早期肺癌（考虑原位腺癌）可能为大
病灶4范围较1年前似有增大，但密度仍低，边缘略模糊，肿瘤可能大，仍需密切观察随访
当时影像报告关注了左上磨玻璃结节（病灶3），左上与下叶斑片状影，但未提出诊断性的建议。
因为郭某未曾找我看过，所以我仍然不知道当时医生是如何建议的。今年9月份，她又做了靶扫描，但这次只做了左上叶靶扫描（不了解为何忽视了左下叶的病灶1）。结果如下：
病灶3似略有增大，中间出现少许实性成分
病灶4虽然增大不是很明显，但出现了实性成分
影像报告提示左上结节建议肺结节多学科诊治中心会诊（基本表示考虑恶性），但对上叶的病灶4给出的意见是考虑慢性炎症，因为与2017年相仿。
郭某今年11月份又在本院内科住院，查了胸部CT平扫，诊断左肺上叶结节为恶性可能，建议其病理学检查。这次郭某及家属决定接受手术治疗。因为郭某有亲戚认到我，也是我的远亲，知道我们在肺结节诊断与治疗方面所做的努力，遂在转来胸外科的前一天晚上找到了我，想请我为其手术，通过沟通与解释，次日郭某转到了胸外科。我仔细看了她11月份的平扫片子，左下病灶1处感觉就像胸膜增厚，密度较高，但因为没有靶扫描，无法对比，不过从其2016年1月到2017年1月病灶持续存在，形态边缘都与肺癌符合，我认为基本可以定性为早期肺癌。再仔细对比她每次的靶扫描片子，病灶3略有进展，瘤肺边界清楚，考虑原位腺癌或微浸润性腺癌可能为大；病灶4从第1次到最近1次靶扫描，病灶持续进展，并出现实性成分，虽边缘模糊，但仍需考虑肺癌，且为浸润性腺癌可能为大。要开刀，那么3处病灶都要处理！
怎么开好是个问题。按浸润性腺癌需要肺叶切除来讲，因左上叶有两处病灶，其中之一考虑浸润性，另一考虑原位腺癌或微浸润性腺癌，那么行上叶切除并清扫林巴结，下叶为磨玻璃结节（若今年也靶扫描，可能也会见到实性成分），且不可上叶、下叶都切除，那么下叶同时行楔形切除，意即“上叶切除及淋巴结清扫+下叶楔形切除”的方案比较符合治疗规范，也比较合理。但患者年纪也不小了，病灶存在已经近3年，虽有进展，但并不是很快进展，即使浸润性腺癌，也以腺泡型或贴壁生长型可能为大，切缘足够情况下，均楔形切除也是可选方案，当然还可上叶舌段切除+下叶楔形切除。我自己也在纠结到底采取什么手术方式为妥，对病人最有利。我把她的影像资料发给浙二医院的范军强教授和舟山医院肺结节诊治中心的曹捍波教授，也把我的顾虑向他们说明和请教。得到的意见均是楔形切除对病人最有利，效果应该与肺叶或肺段切除相当。这其实也与我心里的想法一致的。
这样我们就下定了决定，并与患者家属沟通，术前准备于于2018.11.16在全麻下进行了“单孔胸腔镜下左肺楔形切除术（3处）”。手术非常顺利，术中送快速切片3处病灶均为浸润性腺癌，腺泡状生长。因为病灶4距肺表面有一定的距离，我们在术前联系影像科陈君帮忙做了准确定位，病灶1与病灶3均从肺表面能直接看到，这样切除更精准，创伤更小，在此一并感谢！下面是其大体标本的图像：
病灶4
病灶1
病灶3
后记：这是个手术非常简单的病例，但仍非常值得我们总结与反省。三次的CT报告各有不同。患者初发现时有4处病灶，随访中病灶2吸收消失，当然也与影像炎症表现是符合的。病灶1其实第一次就认为是恶性可能大，曾建议其病理学检查，但为何此后却忽略了，甚至到了今年9月份的靶扫描，下叶的都没有考虑进去。病灶3是初次没有关注，但此后都基本注意到它是早期肿瘤，今年建议其肺结节多学科诊治中心会诊的意思就是考虑恶性，怎么处理请MDT决定。最令人不放心的是病灶4，其实前后对照来看，它的恶性度最大，不单范围扩大，还出现明显实性成分，而我们的警惕性显然不够，还是考虑其为慢性炎。若外科医生没有如此仔细的对比分析，手术若仅切除3个病灶中的一个或两个，那么，在不久的将来，势必需要再次手术，若这次做了上叶切除，下次下叶的病灶1进展也得叶切除，那么对于今年已经68岁的年纪来说，很可能到时候就吃不消了（目前是楔形切除，但若遗漏下叶病灶1，等继续进展，成为实性结节或范围明显扩大，则楔形切除是不妥当的）。回想这个病人的诊断与治疗经历，其实是非常后怕的，对待肺结节：细心大过天！！！在胸腔镜手术越来越普及的情况下，也许肺叶切除、肺段切除，甚至袖式肺叶切除都不是难事，也不是技术难度非常高的手术，但谁在诊断与治疗上更加仔细、手术方式的把握更加准确、对病人的治疗建议更加合理微创，谁就更能获得患者及家属的信任。