【朱进忠:感冒类专题】

朱进忠老中医医案 感冒类专题

老中医解决疑难杂症的方法往往在其医案的理、法、方、药中体现出来,这些经验是我们大家的宝贵财富,特设此专题供大家学习交流。

1.慢性支气管炎:  

虚实并见,寒热并存,不判比例,难用药铒

郝×x,男,37岁。5年前,感冒以后即经常咳嗽,经中、西药治疗一直没有明显效果。3天前,因工作比较劳累,日渐感到气短乏力,某院检查治疗后,确诊为慢性支气管炎,肺气肿,纤维空洞性肺结核,肺源性心脏病,冠状动脉硬化性心脏病,心肌劳损。住院治疗一年多,不见改善而出院。出院后,又请中医治疗一年多,亦未发现明显效果。

审其除咳嗽微喘,气短乏力,心悸心烦外,并见其消瘦乏神,面色.青紫,口唇、舌均发绀,浮肿,手、臂、腿、足亦紫暗浮肿,手指呈杵状,指、趾厥冷,舌苔黄白厚腻,脉虚大弦数。按其胃脘硬满不适,深按则气短难于忍耐。思之再三,难于措手。

不得已,乃求教于前医所处之方及其服药后之疗效得失,患者乃举其要者40余尽陈之,云:射干麻黄、小青龙加减方药后不但咳喘不减,反见口干舌燥,心悸烦乱;定喘、苏子降气大都半剂有效,再药则诸证加剧;生脉散加味大都前一剂有效,再剂腹满气短则加;人参蛤蚧、金匮肾气药后诸证不减。亦不增加,如此等等。

再思历代医学大家医案,难治之疾尤重脉象。因云:脉大者,虚也,病进也;虚大者,气血俱虚也,气阴俱虚也;弦者,肝胆也,伏饮也,寒也;数者,热也,无发热而脉数者亦阳虚也。脉证相参,乃阴阳俱虚,寒饮内伏。

久郁化热,肝邪凌肺,五脏俱病之候也。此病补之难功,泻之难效,非重视补泻之比例难效。

因处黄芪鳖甲散加减为剂。处方:黄芪15克,地骨皮10克,紫菀10克,人参10克,茯苓10克,柴胡10克,半夏10克,知母10克,生地10克,白芍10克,麦冬10克,肉桂10克,甘草10克。

服药6剂,咳喘气短,浮肿尿少,神疲乏力俱减,食纳大增,全身紫暗之色亦稍变浅,患者因感到此方有效,求某医抄方再与7剂服之。医云:人参补力太大,喘证不可服,应予党参;肉桂大辛大热,舌苔黄厚有热者不可服,应去之。乃将上方去人参、肉桂,加党参服之。药进7剂,诸证加剧,再邀余诊。处方仍宗原方6剂服之。药进40剂,诸证消退七八,再以原方继服2月,果安。

2.流行性感冒:

偏执温病,忽视伤寒,以寒作温,延误病期

余友赵××,男,38岁。高烧7日,医作流感论治,先以输液、抗生素投入4日,继又配以中药清热解毒,辛凉解表法以治,然均无效。商治于余。

察体温持续在39~C~39.5cc之间波动,头痛身痛,恶寒发热俱见,且烦躁不安,脉浮紧数。

云:仲景《伤寒论》有言:”太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”此证与大青龙证甚相合拍也,然你之体温高达39%~39.5℃,恐辛温之品以热助热,甚或热极生风,不宜也,姑暂拟辛凉重剂先治发烧,而后再以辛温解之可也。赵友与其家属均认为议论甚有理。予大剂白虎汤一剂不效,又易清瘟败毒饮一剂仍不效:

友云:此非外感风寒之邪,闭郁于表,邪实于表,热郁于里之证乎?予云:证脉均系大青龙汤证,不妨试用之。

处方:麻黄18克,桂枝6克,炙甘草6克,杏仁10克,生姜10克,大枣10个(擘),生石膏15克。

药进1剂,全身微微汗出,热退,证解。

云:偏执温病多而伤寒少,偏执清热即可降温之论,误也。

3.流行性感冒:

里三焦俱病,但予清热,失于疏通,久久不解

李××,男,50岁。4天前,突然高热不退。医诊流行性感冒。始予青霉素不效,继又予卡那霉素,氨苄青霉素、病毒唑仍不效。因其合并出现二联律、束支传导阻滞、sT段下降,证见心悸气短,咽喉疼痛,而加用激素、中药清热解毒剂2天,然其体温仍不见下降。

改邀余前往诊视。察其体温39.5℃,头晕头痛,咽喉干痛,脘腹胀满,大便不爽,脘腹按之微有压痛,舌苔黄白,脉浮弦滑。

综合脉证,思之:脉浮者表证也,表证应予解表;脘腹胀满,按之微痛,脉滑者,里证也,里证当予攻下。又思上见头痛咽喉疼痛,中见脘腹胀满,下见便秘溲赤,乃三焦俱病也。三焦俱病,不去调治三焦,而但予清热冰伏,岂能得解?

清’杨栗山《寒温条辨》云:”表里三焦大热,其证不可名状者,此方(按:即升降散)主之。”

  • ”如头痛眩晕,胸膈胀闷,心腹疼痛,呕哕吐食者;

  • 如内烧作渴,上吐下泻,身不发热者;

  • 如憎寒壮热,一身骨节酸痛,饮水无度者;

  • 如四肢厥冷,身凉如冰,而气喷如火,烦躁不宁者;

  • 如身热如火,烦渴引饮,头面猝肿,其大如斗者;

  • 如咽喉肿痛,痰涎壅盛,滴水不能下咽者;

  • 如遍身红肿,发块如瘤者;如斑疹杂出,有似丹毒风疮者;

  • 如胸高胁起胀痛,呕如血汁者;

  • 如血从口鼻出,或¨出,或牙缝出,毛孔出者;

  • 如血从大便出,甚如烂瓜肉屋漏水昔:

  • 如小便涩淋,如血滴点作,疼不可忍者;

  • 如小便不通,火便火泻无度,腹痛肠鸣如雷者;

  • 如便清泻白,足重难移者,肉晌筋惕者;

  • 如舌卷囊缩,或舌出寸许,绞扰不住,音声不出耆;

  • 如谵语狂乱不省人事,如醉如痴者;

  • 如头痛如破,腰痛如斫,满面红肿,目不能开者;

  • 如热盛神昏,形如醉人哭笑无常,目不能开者;

  • 如手舞足蹈,见神见鬼,似疯癫狂祟者;

  • 如误4良发汗之药变为亡阳之证,而发狂叫跳,或昏不识人者;

外让小同,受邪则一,凡未曾服过他药者,无论十日、半月、一月,但服此散,无不辄效也。”

乃予升降散加减为剂予之。处力:蝉衣10克,僵蚕10克,片姜黄10克,大黄4克,元参10克,薄荷10克。

服药1剂后,体温恢复正常,发热消失,心悸气短亦明显减轻,24小时动态心电图显示仍偶见束支传导阻滞,而二联律及sT段下降消失。审其脉弦滑,偶见胸满咽干。此乃太阴少阳俱病拟用柴胡枳桔汤加减为剂。前后服药6剂,诸证消失。

4.流行性感冒:

表寒里热,微兼里实,但予清热解毒,其何能愈?

申××,女,3岁。两天前,突然发热。医始以输液、抗生素、柴胡注射液等治疗,不但发热不退,反见体温由38℃升至39.5℃,又配用中药清热解毒之剂一付,诸证亦不好转。审其身热如炭,体温39.7cc,无汗,便干,两日未行,舌苔黄白,脉浮数。

乃云:此表寒闭郁,里实热盛相兼为病也,宜外疏表邪,内泻里热可也。

处方:蝉蜕9克,僵蚕9克,苏叶3克,片姜黄9克,大黄3克。

处方刚毕,某医云:既见便干,何不加大黄至9克?答曰:此证脉浮而数,浮脉者,表证也。表证多者应予解表为主,不可以泻下治里为主,以防表邪人里不解耳。服药1剂,果然热退,继服1剂,愈。

5.流行性感冒:

表里俱病,身热搐搦,急用攻邪,其病得愈

朱××,男,2岁。三天前,突然发热思睡。其母系西医儿科医生,乃先用抗生素、病毒唑类药治疗。两日后,发热不但不退,反见体温由38.7cI=上升至39.5℃,乃急请某医以清热解毒药2剂,昼夜兼进,配合用之,仍不效。审其腹部微满,大便数日不行,舌苔黄白,脉浮滑数。

云:此表里合邪,表里俱实也。宜外疏风邪,内泻里热。

处方:蝉蜕10克,僵蚕10克,片姜黄10克,大黄3克,苏叶3克,连翘10克。

嘱其每3小时服1次,在其服第2次药不久时,突见身热更剧,体温40.1℃,且见谵语,手足躁扰搐动。其父母大为惊骇,急欲抱其赴病房抢救,正在着急之际,突见患儿大便得下,微汗出,体温亦降至38℃,神志转清,至1小时后,诸证消失。次日,索要饮食,继予一服,愈。

其母云:其病如此之危重,而先生却不急也?

答曰:疫邪先传表后传里,表里合邪者,最易战汗而解,此证突然热甚,躁扰,乃欲作战汗之症也,正如吴又可《温疫论》所云:”疫邪先传表,后传里,急得战汗,经气输泄,当即脉静身凉,烦渴顿除。””三五日阳气渐积,不待饮食劳碌,或有反复者,盖表邪已解,里邪未去,才觉发热,下之即解。”此吾之不急者一也。若急则挪动患儿,必不作战汗也,不战汗则病势反难速解,此所谓不急者二也。其母叹服,曰:余虽曾学中医,然未知其理也,应深究之。

6.上呼吸道感染(感冒):

以寒作热,不辨环境,徒用辛凉,久延病期

芦××,男,58岁。今年入夏以来,频繁感冒,医始以多种西药治之不效,继又改请中医治之,或丸,或冲剂,或胶囊剂,或辛凉解表汤剂,或养阴益气汤剂,前后治疗一个多月,并输液数次,均不效。

余审其除经常喷嚏外,并见头、身酸痛,疲乏无力,微恶风寒,舌苔薄白,脉浮稍紧。综合脉证,思之:此似风寒表证。然风寒表证者多发生于冬季,此发生于暑夏热时,不相合也。勉予苏叶、防风、藿香等为剂予服。

次日,其汽车司机开车来邀。余一进汽车顿感甚冷,且亦感全身有酸痛感。乃问:你开此车有多少时间?答曰:约有两月。再问:你开此车后有何感觉?答曰:不知怎么,今年人夏以来,我经常感冒,且服很多药都不顶事。余顿悟:芦氏之病就在于此。

至芦家,诊后,乃云:伊之感冒乃空调所致也。除治疗用药外,并应控制空调之量,使室内,室外比较协调,汽车内外比较协调。并处辛温解表之九味羌活汤1剂。果愈。

芦云:医生不但治病,而且应考虑环境,妙也,高也。

7.感冒:

阳虚表寒,当予补阳益气,反以解表祛邪

李××,男,45岁。

从战争年代始,即发现脘腹冷痛,医诊慢性胃炎、十二指肠球部溃疡、慢性肠炎,虽经中、西药物治疗多年,仍然反复发作。近5年又出现反复感冒。尤其是近3年来,几乎每个月发作一次。

每次发病时,除鼻塞喷嚏外,并见头痛,项脊强,恶寒发热,无汗。此时若不治疗即常常拖延一月不愈,若治疗即引起胃痛、腹痛,不能饮食。此次发病已近一个月,仍然头痛,项脊强痛,恶寒发热,喷嚏鼻塞,脘腹冷痛,不能饮食。

细察其证,除上述者外,并见疲乏无力,舌苔薄白,脉沉细无力,指趾厥冷。

综合脉证,思之:仲景《伤寒论》云:”病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。””脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。””伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”

《医宗金鉴》云:”中气素虚,虽有表证亦不可汗之”。上证之所以以解表之法不愈者乃未补其中焦耳。又思本证除胃脘冷痛之外,并见手足厥冷,脉沉细无力之阳气俱损状,若但健中则不可,必脾肾阳气俱补方可。

再造散者,既补阳又益气,且微有解表之功,正如童养学《伤寒六书纂要辨疑》所说:”再造散,治头痛发热,项脊强,恶寒无汗,用发汗药二三剂,汗不出者,庸医不论时令,遂以麻黄重药及火劫取汗,误死者,多不知阳虚不能作汗,故有此症,名日无阳症。”

因拟再造散加减:黄芪10克,党参10克,桂枝10克,附子10克,细辛1克,甘草3克,生姜3片,防风2克,川芎6克,羌活2克,白芍10克。

服药3剂,诸证均解大半,继服2剂,诸证消失,其后每月服药3剂,共服9剂,愈。

8.感冒:

三焦郁热,反用补益,火邪烁金,卫气不固

苏××,女,30岁。

3~4年来,感冒反复发作。医诊卫气不固,久用玉屏风散,补中益气丸治之。不但不效,反见加重。开始每月一次,以后逐渐变为每周一次。特别是近一个月来,几乎每天都处于感冒状态之中。

细审其证,除一般的感冒症状外,并时时感到口鼻干燥,口苦心烦,头晕胀痛,便干尿赤,脉弦而滑。

因思脉证显属三焦郁热,何不用清泻三焦之剂治之。因处:黄连上清丸,一日2次,一次1丸。

服药一月,诸证果愈。

一友问:反复感冒当属气虚,气虚者当益气固表,此历代医家之常用法耳,何此患者用之不效?而你用黄连上清反愈也?答曰:反复感冒为卫气虚乃颠扑不破的真理,但卫气之虚有肺气不足所致者,有荣卫失调所致者,有火邪凌金所致者,此证之虚乃三焦郁火烁金而致,故泻其火而愈也。

9.感冒:

暑热伤气,气阴俱伤,反用清热,其病不愈

苏××,男,30岁。

一个多月以来,感冒一直不愈。先用抗生素、康泰克、感冒通等不见好转,后又用中药清热解毒、疏风清热等仍不效。

细审其证,除发热头晕,疲乏无力外,并见口干,纳呆,多汗,喷嚏,舌苔薄白,脉弦大紧数等证。且病发于夏季暑令之时。因云:此乃暑热外客,气阴俱伤之候。拟用清暑益气,养阴清热。

处方:党参10克,甘草6克,黄芪15克,当归10克,麦冬10克,五味子10克,青皮10克,陈皮10克,神曲10克,黄柏jO克,葛根15克,苍术15克,白术10克,升麻10克,泽泻10克。

服药4剂,愈。

某医问:《温病条辨》吴鞠通列暑温上焦病有五方。其一为人参白虎,其二为东垣清暑益气,其三为新加香薷饮,其四为生脉散,其五为清络饮。何先生独选东垣清暑益气?

答曰:

  • 人参白虎者尤善治口渴甚而右脉洪大而数者,因其热甚津气两伤也。

  • 生脉散者主用于脉散大汗多,喘喝欲脱者。

  • 新加香薷饮者主用于汗不出者。

  • 清络饮者主用于但有余邪未尽者。

  • 本症既有汗,又见脉弦大紧数之表寒证,乃表里合邪,正虚邪实之证,故宜用东垣清暑益气汤。

又问:何不用孟英清暑益气汤?

答曰:孟英清暑益气者虽为暑伤津气者设,然其总以阴虚有热为主,而此证脉却见弦大紧数,弦大紧数之脉者气虚多于阴虚,且夹表寒也,故只宜东垣清暑益气汤。

再问:何用清热解毒,疏风清热而热不减?

答曰:气阴俱虚也。

虚者当补,正虚为主而邪气亦在者,尤当重补,不补则邪不除也

10.感冒:

但知解表,不审病机,不审标本,徒施药饵

黎××,女,38岁。

七八年来,每次月经将至前一二天即出现头痛身痛,鼻塞流涕,频繁的喷嚏,或见轻微的咳嗽,月经过后两天以上症状自然消失。前后曾用多种西药和中药清热解表、疏风散寒、益气固表等剂进行治疗,但一直不效。特别是近两年来,以上症状更加严重。

此次月经来潮前3天即感头晕头痛,鼻塞喷嚏,眼痒流泪,鼻流清涕,全身酸痛,月经来潮之后以上症状更加严重,应用感冒清,感冒冲剂。扑尔敏,去痛片5天,疏风解表剂中药两帖不见好转。

细审其证,除上述者外,并见胸满心烦,手心热,舌苔薄白,脉弦细。反复思考:月经者,冲脉所主,冲脉者隶属于肝;肝者,将军之官也;将军之官者,调营卫,御外邪者也。

肝郁血虚,郁而化火,则卫气不固,故反复感冒。前方之疏风散寒,益气解表,清热解表者,均非治其病之所在也。

宜改予疏肝、养阴、解郁、清热。处方:柴胡10克,当归1O克,白芍10克,白术10克,茯苓10克,甘草IO克,干姜3克,生姜3片,丹皮10克,栀子10克。

服药1剂,诸证好转,继服2剂,诸证尽失。为彻底痊愈计,每次月经来潮以前,均服药4剂。服药3个周期,共服药12剂,果愈。

11.感冒:

气郁不畅,卫气不行,不予理气,反予解表,伤卫助郁,病不得解

葛××,男,30岁。

感冒2个多月,先用西药治疗1个多月不效,后又用中药疏风散寒、疏风清热、益气解表治疗20余天仍然不见改善。

审其证见头晕头痛,全身酸痛,鼻塞流涕,不断喷嚏,眼微痒,轻微咳嗽,胸胁苦满,食欲不振,舌苔薄白,脉沉微弦。

再询其发病原因,云:生气之后,突患感冒,其后即反复治疗,然至今不愈。综合脉证,反复思考:《素问·六节脏象论》云:”凡十一脏取决于胆也。李杲云:胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。”肝胆相表里,肝胆郁则卫气不行,诸脏随之而郁,今其病始因气郁而复受外邪,治当解郁疏表,而反与解表以伤卫,补益以壅气,故其病久久不得而解。


法宜调肝理气,佐以解表,其病自解。处方:党参10克,苏叶10克,陈皮10克,枳壳10克,前胡10克,半夏10克,葛根15克,甘草10克,木香6克,桔梗10克,茯苓10克。服药3剂,其病果愈。

12.感冒:

不知春秋,不知阴阳,不知和调,但予祛邪扶正,其病不愈

荀××,女,40岁。

七八年来,每到春、秋二季即反复感冒,轻时五六天一次,重时二三天即一次。每次发病,虽然立即服药亦得七八天才能缓解,但刚缓解几天即又发病,最近两年多以来,虽然反复采用疏风解表,益气固表,以及胎盘球蛋白等方法治疗,亦无明显改变。

细审其证见头晕乏力,时时喷嚏,口苦口干,纳呆食减,心烦易怒,舌苔薄白,脉弦缓。综合脉证,思之:春、秋者,阴阳气交之令也;少阳者,胆也,胆气春升则万化均安,今少阳枢机不利,肝胆气郁,卫气不行,故反复感冒也。前用诸方,或补气以壅邪,或解表以伤正,不宜也。仲景于少阳一篇中,论少阳病有三禁,一禁汗,二禁吐,三禁下。

即论其枢机不利者只可和,而不可汗、下也。今处以和解少阳,调营卫之法。

处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,炙甘草10克,生姜3片,大枣7个,桂枝10克,白芍10克。

服药3剂,诸证消失。其后每至春、秋即服药3剂,共服3年,果愈。

13.感冒:

伏阴伏阳不知,但知解表益气,徒施药铒,终难取效

甄××,男,26岁。

五六年来,每至夏季即反复感冒。先用胎盘球蛋白治疗不效,后以中药玉屏风散、补中益气汤近百余剂无功。

审其证见头晕乏力,喷嚏流涕,眼时痒,舌苔白,脉虚弦。综合脉证,思之:夏季者阴盛于里,阳盛于表,阳盛于外者,则气阴反伤,卫气不固,此东垣列补气养阴以治暑邪之意也。

今之但用补气而不予养阴,则阴液更伤,卫气不固,故予玉屏风、补中益气不得痊愈也。处方:党参10克,甘草6克,黄芪15克,当归6克,麦冬10克,五味子10克,青皮10克,陈皮10克,神曲10克,黄柏10克,葛根15克,苍术10克,白术10克,升麻10克,泽泻10克。

服药3剂,诸证消失。次年夏季诸证又复出现,但比较轻微,服3剂又愈。其后,又连续两年,在未病前服药4剂,果愈。

14.感冒:

不求治本,但求治标,终归不愈

栗××,男,30岁。

遗精数年,屡治不愈。且近年来,每次遗精之后,即患感冒。轻者每周1次,重者每周3次。医先用西药治之不效,继又用中药益气养阴,固肾止遗之剂亦不效。

细审其证见头晕乏力,全身酸痛,喷嚏频作,发热,舌苔薄白,脉弦而细。综合脉证,思之:《灵枢·营卫生会篇》云:”营出于中焦,卫出于下焦。”下焦者,肝肾也,今病发于遗精之后,必肝肾俱虚,卫气不行,故而表气不固,而易得外感也。

治以滋补肝肾,调理肝木。

处方:柴胡10克,白芍10克,当归10克,生地18克,山药12克,山茱萸10克,白术6克,茯苓10克,泽泻10克,丹皮10克,栀子10克,薄荷6克。

服药30剂,愈。

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