【读片园地】发热伴双肺弥漫性病变并血二代基因测序阳性
文章来源： 中华结核和呼吸杂志, 2020,43(08): 704-706
DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20191108-00744
作者：吴常明 黄舒 钱树苑 方志明 黄小冰 肖雄 黄申晖 刘建南
单位：漳州正兴医院 复旦大学附属中山医院厦门医院 厦门大学附属第一医院
摘要
我国重症社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒以及嗜肺军团菌等，由诺卡菌引起两肺弥漫性病变为影像特征的CAP较为少见。因诺卡菌培养时间较长，故临床工作中易造成漏检。通过本例患者的诊治过程提示气管内深部痰涂片检查对发现诺卡菌可能具有重要提示意义。可以提醒临床微生物室检验员延长培养时间。近年来微生物二代基因测序诊断技术对发现少见菌，如诺卡菌及该菌种的鉴定价值很大。尽早明确重症社区获得性肺炎的病原体是救治成功的关键。
正文
患者男，82岁，因'发热伴气喘4 d，加重1 d'于2019年8月24日就诊我院急诊科。患者入院前4 d无明显诱因出现发热，最高体温38.5 ℃，有明显畏寒、寒战；伴咳嗽、咳痰，咳白色脓痰，不易咳出；伴活动后明显气喘；无胸痛，无咯血，无腹部不适等，就诊于当地医院，给予'退热、止咳、化痰、抗感染（头孢呋辛酯片）'等对症处理（具体不详），症状未见缓解。胸部CT（2019-8-24）提示：双肺弥散性大小不等结节影及部分斑片影病变，纵隔淋巴结未肿大（图1,图2,图3,图4,图5,图6）。1 d前再次高热，最高体温39.2 ℃，伴畏冷、寒战，活动后气喘较前加重，我院急诊以'肺部感染'收住院。既往史：4年前就诊于当地市医院，诊断为'肝硬化失代偿期'经治疗后症状好转，出院后未规律服药治疗。入院检查：体温37.9 ℃，脉率118次/min，呼吸频率30次/min，血压85/61 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。神志清醒，呼吸急促。桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率118次/min，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹部静脉无曲张，腹部无压痛、反跳痛。无腹部包块，肋下未触及肝脏。肋下未触及脾脏。墨菲征阴性。无移动性浊音，无肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢稍凹陷性浮肿。实验室检查：2019年8月24日血常规示白细胞14.5×109/L，中性粒细胞为0.92，淋巴细胞百分比0.05，中性粒细胞绝对值为13.5×109/L，血红蛋白90 g/L，血小板58×109/L，C反应蛋白169.4 mg/L。降钙素原11.09 μg/L；血气分析结果（吸氧2 L/min）：乳酸1.60 mmol/L，pH值为7.55，二氧化碳分压46.8 mmHg，氧分压70.0 mmHg，实际碳酸氢根浓度26.50 mmol/L。N端脑钠肽前体3400 ng/L。D-二聚体7.14 mg/L。肿瘤标志物正常。肝功能：总蛋白43.1 g/L，白蛋白17.3 g/L，直接胆红素28.76 μmol/L，血尿素氮10.23 mmol/L，血肌酐151.0 μmol/L；血钾2.48 mmol/L；感染病筛查正常。心脏彩超检查：舒张功能稍减退；心电图提示窦性心动过速。初步诊断：肺部感染，感染性休克，肝硬化失代偿期，血小板减少症。
图1~6 2019年8月24日胸部CT肺窗提示双肺弥漫性病变（大小不等结节影及部分斑片影） 图7 BLAF涂片革兰染色可见革兰阳性杆菌，典型的分枝菌丝，部分菌丝呈90°角（×1 000倍） 图8 BLAF涂片弱抗酸染色阳性，可见典型的分枝菌丝（×1 000倍） 图9 BLAF涂片抗酸染色阳性，可见分枝菌丝（×1 000倍） 图10 BLAF微生物培养3 d后可见较小及针尖样的白色菌落 图11 菌落纯涂片革兰染色可见革兰阳性杆菌，分枝菌丝（×1 000倍） 图12 微生物培养7 d后可见不规则菌落，部分出现轻微咬琼脂现象 入院后考虑患者感染重，外院使用头孢类抗生素治疗效果差，故给予亚胺培南西司他丁联合阿米卡星抗感染治疗，同时积极补液及升压处理，并行血、痰培养等。治疗2 d后患者症状无好转，仍发热，最高达39.0 ℃。入院初次口痰检查回报阴性，未见细菌生长。血培养初步报道未见细菌。2019年8月26日患者出现呈昏迷状态，呼之不应，血氧饱和度下降明显并无法维持，经家属同意，立即行床边气管镜检查及气管插管术、呼吸机辅助通气，同时行肺泡灌洗术并微生物涂片及培养。次日肺泡灌洗液微生物涂片革兰染色见革兰阳性杆菌，可见典型的分枝菌丝，部分菌丝呈90°角（图7）。同时弱抗酸染色阳性（图8）及抗酸染色阳性（图9）。初步考虑诺卡菌感染。根据微生物情况，加用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑片0.96 g（口服，3次/d）。治疗3 d后患者仍高热不退，状态无明显好转，仍需呼吸机辅助通气，血压需血管活性药物维持，并出现逐渐出现无尿。微生物培养3 d后（图10）可见较小的白色菌落，纯涂片革兰染色（图11）见革兰阳性杆菌，可见分枝菌丝。继续培养7 d后（图12）可见不规则菌落，部分出现轻微咬琼脂现象。生化鉴定为：诺卡菌属，但无法分类到种。补充诊断：重症社区获得性肺炎（诺卡菌属）。 治疗上继续亚胺培南西司他丁联合阿米卡星静滴，同时口服甲氧苄啶/磺胺甲噁唑片抗感染治疗，复查血常规示白细胞11.4×109/L，中性粒细胞为0.95，血红蛋白97 g/L，血小板25×109/L，C反应蛋白116.4 mg/L。降钙素原5.71 μg/L。因考虑临床治疗效果差，不排除合并其他感染可能，故建议患者行BLAF及血液宏基因组二代测序（mNGS）检查协助诊治；同时联系我院微生物室给予BLAF培养出来的诺卡菌转种行血琼脂平板药敏纸片扩散法药敏实验。3 d后深圳华大临床检验中心回报，BLAFmNGS检测结果为萜烯诺卡菌（序列数886）、口腔链球菌（序列数35）、罗氏菌（序列数5）、小韦荣球菌（序列数56），均考虑定值菌；血液mNGS检测结果为萜烯诺卡菌（序列数16），余无其他细菌。故最终诊断：重症社区获得性肺炎（萜烯诺卡菌）。另外血琼脂平板药敏纸片扩散法药敏实验提示：亚胺培南西司他丁，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药，阿米卡星弱敏感，利奈唑胺敏感。建议改用利奈唑胺治疗，但患者家属考虑病情危重，放弃进一步诊治。患者出院1 d后死亡。
讨论
根据2016年国内社区获得性肺炎（CAP）指南[1]，本例患者符合重症肺炎标准。我国重症CAP常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒以及嗜肺军团菌等[2]。该患者入院初考虑重症社区获得性肺炎，予亚胺培南西司他丁联合阿米卡星注射液抗感染及补液抗休克等综合治疗后效果差，故建议行BLAF及血液宏基因组二代测序（mNGS）。检测结果回报：萜烯诺卡菌。最终确诊重症肺诺卡菌病并血流播散。本患者无基础疾病，不属于经典免疫抑制及诺卡菌感染的易感人群。 临床表现及诊断：诺卡菌感染的临床表现及影像检查缺乏特征性。肺诺卡菌病发病可以表现为急性、亚急性或慢性起病。临床症状主要为咳嗽、咳痰，发热，部分出现咯血，与一般常见细菌引起的肺部感染无明显差异。本例患者以急性发病并进行加重为表现。既往文献资料提示肺诺卡菌病影像表现主要以多发斑片、肿块、实变及空洞影像[3,4]最为多见。本例患者胸部CT影像学以双肺多发弥漫性病变（大小不等结节及部分斑片影）为主要特点，这在以往病例较少报道。目前诺卡菌病确诊主要依据病原体的分离和鉴定[5]。因诺卡菌培养过程中生长缓慢，典型细菌菌落形态一般需要3~5 d才能形成，很容易造成诺卡菌的漏检。本例患者提示BLAF培养较口痰更具临床价值。如病情许可建议尽早行肺部深部痰检查。本例患者通过二代基因测序提示病原体为萜烯诺卡菌。该菌种目前为国内首次报道。 治疗：诺卡菌感染药物首选仍为SMZ[6]，可选药物为亚胺培南西司他丁钠，阿米卡星等。本例患者使用亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星联合SMZ治疗，疗效差。提示萜烯诺卡菌种可能存在耐药。本例诺卡菌在加做血琼脂平板药敏纸片扩散法药敏实验后提示：亚胺培南西司他丁，复方磺胺甲噁唑耐药，阿米卡星弱敏感，利奈唑胺敏感。据药敏改用利奈唑胺时，家属因经济原因自动出院。建议如考虑诺卡菌感染时建议尽早确定到种[7]。近年来质谱检测技术、mNGS检测微技术为诺卡菌种的鉴定起到了非常重要的作用。不过药敏试验仍是大部分微生物实验室面临的挑战。 本病例给临床医师重要警醒。诺卡菌对磺胺类药物耐药出现将成为本病治疗失败的可能原因之一。不过，目前利奈唑胺对绝大部分诺卡菌均具有较好抗菌活性[8]，并且有口服剂型，可作为替代治疗药物选择之一。总之，对于诺卡菌感染患者，不仅要培养分离出诺卡菌并尽量鉴定到种，还要尽可能的为临床提供药敏试验结果。
参考文献（略）