伤寒论、金匮要略自学课程录（42）

第三章、阳明病

第二节 阳明方证

十二、水邪实证

5、大黄甘遂汤

【组方】：大黄四两，甘遂二两，阿胶二两。右三味，以水三升，煮取一升。顿服之，其血当下。

【方解】：水、血互结于血室证。大黄伍甘遂以下水，伍阿胶以下血，故此治水与血结于血室而少腹硬满者。

冯世伦先生将此方证归属阳明，是出于无寒热时水邪为实证的考虑。实邪为阳，而水邪、淤血又兼阴，故无寒热时亦可将其归于阳明太阴并病。如果有热，则属阳明，所以此方证可跨属阳明、阳明太阴。

金匮·妇人杂病13：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。

【注】：「敦」是古代存放食物的祭器。妇人生产后，少腹部位隆起像扣了一个碗，满如敦状，表示少腹满得厉害。小便微微不利，说明有停水。不渴，说明停水轻微。但轻微的停水不至于腹满如敦状。但这种情况发生在妇人生产以后，情况就明朗了，断定有瘀血，而且是水与血互结停滞于血室之故，大黄甘遂汤主之。

辩证关键在两点，一是小便微微不利，判断有水结；二是生产后，判断也有淤血。这种情况少见，这个方子用得也不多。甘遂主要是下水。阿胶是血分药，配合大黄也能祛瘀，更重要是滋阴。

少腹硬满小便不利为蓄水，小便自利为蓄血，今二者俱备，故小便微难。蓄水证多渴，不渴者，其非纯蓄水证甚明。又此方虽治水与血结于血室，但以治水为主治血为客，凡少腹满或痛，二便闭塞者，无论男女均可用之。

6、甘遂半夏汤

【组方】：甘遂大者，三枚，半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓，芍药五枚，甘草如指大一枚，炙。右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

【参考用量】：甘遂3克，半夏18克，芍药15克，炙甘草6克。

【方解】：水饮证。甘遂、半夏下水逐饮；芍药、甘草可治腹挛痛、脚挛急，用此二味药，是考虑到心下坚满会有腹胀痛，发挛急，用于消胀缓急；合以蜜煎解药毒性并亦安中。另有《备急千金要方》中的煮药法为，甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，最后将二药汁加白蜜合煮，顿服，较爲安全。故治水饮心腹胀满而腹挛急者。

冯世伦先生将此方证归属阳明，是出于无寒热时水邪为实证的考虑。考虑水邪亦有阴性，无寒热时亦可归于阳明太阴并病。若有里热，则属阳明。故可跨属阳明、阳明太阴。

金匮·痰饮咳嗽病18：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

【注】：脉得诸沉，当责有水。脉伏比脉沉代表水邪更严重。留饮有下利欲望，这是人体的本能希图通过下利排水。有注家认为「此为留饮欲去故也」应在「利反快」之后，原文是传抄过程中发生的错误。虽下利欲自解，心下依然坚满，这说明仅靠人体本能的下利排水达不到目的。甘遂半夏汤主之。

甘遂下水的力量很大。半夏下气也利水。二者配伍就治心下坚满的留饮。在利尿药里一般不用芍药，但芍药甘草治腹挛痛，所以方中芍药是针对有腹痛情况的。组方中甘草与甘遂，按照十八反的说法是不能用的，但仲景说能用，必是经验的总结。由于甘遂峻猛，这个组方还是慎用为好。

十三、吐法

瓜蒂散

【组方】：瓜蒂一分(熬黄)，赤小豆一分(香豉热汤合之)。上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【方解】：里痰热证。瓜蒂苦寒，祛湿除热而有催吐的作用，与赤小豆协力以逐湿热，饮之以香豉汁更有助于涌吐也。

伤寒166：病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

【注】：病人症状像桂枝汤证，指有气上冲并引起想吐，虽像桂枝汤证却有区别，桂枝汤证没有欲吐，现在头不痛项不强，证明这不是桂枝汤证，这是什么病呢？

有气上冲，所以寸脉微浮。胸中痞硬，指病在胸中有不适，痞可以理解，硬不好理解，胸有肋骨，摸不着硬，当然指在心下摸，心下可能也硬。不得息者，呼吸气短有点困难。这个病由下往上，想吐又不得吐，必然有愠愠欲吐。

「此为胸中有寒也」，胸有寒当指水饮，于用药不相符合。按康平本这几个字是后世之注，所以「寒」应当用「实」方为恰当。这是实证，属阳明。当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂是苦寒祛水的药，有涌吐的作用。赤小豆也祛湿，与苦寒药在一起有养正的作用。得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。所以这个方证一定有热证。

伤寒324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

【注】：少阴表证有传里而成阳明实证者，但这条的「少阴病」不一定是这个意思，先暂不管它。始得之，手足寒脉弦迟，什么意思？其人饮食入口则吐，即使不饮食亦心中温温欲吐复不能吐，这是「胸中实」造成阻碍气机，所以才「脉弦迟」、手足寒，这是「实厥」。「心中温温欲吐」，说明病有上越之机，故不可逆势而为，「不可下也」。这样就清楚了，这种呈少阴病的外观，「手足寒、脉弦迟」，而实际并不是少阴病，是阳明实证引起的「实厥」。当然也可能有少阴表证有传里而成阳明实证者。故「当吐之，不可下也」。

假若胃虚寒的停饮而发生干呕，就没有心中温温欲吐、复不能吐这种病情，便慎不可吐之，而宜以四逆汤（太阴）温之。顺便谈了四逆汤证与瓜蒂散的鉴别法，甚为重要。

伤寒355：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，飢不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

【注】：这条的「手足厥冷」同上条一样，是「实厥」，胸中实也能使手足厥冷。紧脉主实，说明里头有实邪结在胸，所以心下部位满而烦，腹是不满的，往上冲，心中愠愠欲吐。这里的烦不是烦热的烦，而是烦逆之烦，飢不能食者也指出不是虚寒，是想吃但吃不了，一吃就要吐，这是里实证。所以当须吐之，用瓜蒂散。

呕的情况多种多样，瓜蒂散证是因实而「温温欲吐」；小柴胡汤证是热激动饮的「心烦喜呕」；大柴胡汤证既有与小柴胡汤相同原因，还有大便下不去，气不得下行而上攻之呕；若单呕无热，是有太阴停饮的小半夏汤证；若无热呕而头痛，则可能是太阴吴茱萸证。这些在辩证时要细加区分。

金匮·腹满寒疝宿食病24：宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

【注】：这条是简文。胃有上脘、中脘、下脘之分，中医谓心下部（即剑突下）为中脘，此以上为上脘，此以下为下脘。宿食一般当下之，但逆迫于上脘心下逆满，而有欲吐之情者，当吐之，宜瓜蒂散。实结于胸，陷胸汤等下之，热实结于腹，承气辈等下之，胡老称之为顺势而为。

吐剂只此一方，论治亦只此数条，但可清楚地看到，中医辨证施治是适应机体抗病机制的疗法。若胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者；若胸中满而烦、飢不能食者；若饮食入口则吐、心中温温欲吐而复不能吐者，皆为本方应用的要征，然无一不是机体驱赶病邪于胸中，欲吐出的一种病理反应。吐法属实证，条文之「寒」是胸中实邪造成的阴阳不接的「厥」寒，并不是真寒，因此瓜蒂散证属阳明病。

注意324条的脉弦迟。迟脉一般主寒主虚，但胡老指出迟脉亦有时主实。通过这几条，应该思考什么叫脉证并治？脉像在中医的治疗中有重要作用，但是神秘地夸大脉的作用却是不对的，胡老强调脉有多意性。同为吐证，166浮，324迟，355紧，后两条都发生在「实厥」，如果不「脉证并治」，片面强调以脉定药，那是要乱套的。