大柴胡汤证

大柴胡汤出自仲景《伤寒杂病论》，原文方证共有4条，《伤寒论》中3条，《金匮要略》中1条。

（1）原文

《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，下之则愈。

《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结于里，复往来寒热者，与大柴胡汤……。

《伤寒论》第165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

（2）原方组成

柴胡半斤  黄芩三两  芍药三两  半夏（洗）半升  生姜（切）五两  枳实（炙）四枚  大枣（擘）12枚  大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

按东汉时期的计量换成现代的计量，此方药量为：柴胡120g，黄芩45g，芍药45g，半夏（洗）65g，枳实30g，生姜75g，大枣20g，大黄30g。

煎服法：上药加水2400ml，煎取1200ml，去渣，后入大黄，再煎取600ml，每次服200ml，每日服3次。

（3）临床用量及煎服法

药物剂量以成人用量为例，分为小剂、中剂和重剂，以50kg体重为标准，小儿按体重折减。关于大、中、小剂量的用法，临床上根据患者年龄、体质强弱、病情轻重等情况灵活运用。一般年轻者、体质强者、病情急者，用大剂量，可采用日1剂或2日1剂，每日3次温服；体质一般、病情缓者、中老年人，则用中量，每日1剂或2日1剂，每日3次温服；对老年患者、体弱者，采用小剂量，据病情每日1剂或2日1剂，每日3次温服。

重剂：柴胡120g，黄芩45g，白芍或赤芍45g，生半夏65g，枳实30g，生姜75g，大枣20g，大黄（另包）30g。

中剂：柴胡90g，黄芩30g，白芍或赤芍30g，生半夏（热水洗5次，若用法半夏，不宜洗）45g，枳实24g，生姜45g，大枣15g，大黄（另包）20g。

小剂：柴胡65g，黄芩24g，白芍或赤芍24g，生半夏（热水洗5次，若用法半夏，不宜洗）30g，枳实20g，生姜30g，大枣12g，大黄（另包）12g。

煎煮法：上药加水16小碗（约2000ml），浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，小火再煎半小时，分3次或6次温服，每日3次。其中，大黄另加水煎煮20分钟，分次兑服，以通利大便，每天1～2次为宜。

（4）方解

大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、芍药、枳实而成，并加大生姜用量至五两。本有小柴胡汤、四逆散、小承气汤等处方架构，仍以柴胡为君药，用量达半斤，主要功效为解热，散结气，推陈致新。如《神农本草经》谓：柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。去人参、甘草，是因无里虚之证。加芍药、枳实，与柴胡组成四逆散之意，有行气散结破积之功。加大黄，与枳实构成小承气汤之意，有清热破积，荡涤胃肠，活血逐瘀，推陈致新之功，如《神农本草经》谓：大黄下瘀血，血闭，寒热，破㿂瘕积聚，留饮宿食，荡涤胃肠，推陈致新，通达水谷，调中化食，安和五脏。大黄亦为本方要药，但仅用二两，为小承气汤中之半量，可见本方阳明证并不甚，仍以少阳证为主。加大生姜用量，意在和胃止呕、辛散积聚。

大柴胡汤为少阳阳明两解剂，方中柴胡、黄芩、半夏三药用量与小柴汤同，说明少阳证与小柴胡汤一样较甚。柴胡、芍药、枳实组成四逆散架构；生姜加为五两，与半夏组成小半夏汤架构，可降逆和胃止呕，说明大柴胡汤方证中“呕吐”较重；大黄、枳实组成小承气汤架构，且大黄只用了二两，说明阳明证并不重；大柴胡汤虽为少阳阳明两解剂，但少阳证重于阳明证，要注意各药之间的比例；大黄后下，煎煮法同小柴胡汤，说明仍以和解法为主。服法同小柴胡汤，与治疗阳明里证的“三承气汤”法不同，进一步说明本方以治疗少阳证为主。

（5）功能及主治

·本方治表证不解，热邪入里，转属少阳阳明者，虽然为少阳阳明合病或并病，但仍以少阳之往来寒热为主，并末见阳明之潮热。因此，本方虽既解少阳之热，又治阳明里实之证，但仍以解少阳之热为主。

·少阳经过胸胁，正邪交争于胸胁心下；阳明证，邪居胃肠。本方能治热邪侵入少阳半表半里、瘀滞于两胁及胃脘之间，致中焦升降失常，表现为呕不止，心下急（胀满、紧缩不适）。

·太阳表不解，热邪内陷，正邪交争于胸胁胃脘，表现为心中痞硬。胃气壅滞不通，升降失常，呕吐下利，内实苔黄者，下之则愈，由本方治之。

·《伤寒论》第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之……。据此条文，临床很多高热，即由本方所主，可多加生石膏。

·热邪壅滞胸胁、胃脘，而成心下胀满疼痛者，此为实，当下，宜本方。方中柴胡、大黄，均能清热，破积滞，推陈致新。而上述之心下满而硬痛者，既有少阳之气结，又有阳明之里实，但并非阳明之大实，大腹胀痛，大便燥结，故不用承气辈。。

·本方有四逆散框架，凡气机升降障碍，气血壅滞不通所致的胀满疼痛病变，本方皆能治之。

·头为诸阳之会，且为“清窍”，凡少阳阳明热邪上冲，热邪犯及头面两经之地，上扰头目所致的惊狂、头晕、头痛、目眩、目赤、耳鸣、耳聋、鼻衄、牙龈肿痛、甲状腺肿大等诸多疾病，本方治之多验。

综上述：本方功在治少阳经、阳明经循行领地之阳证、热证、实证，以及胆腑、胃肠积聚之诸多病证。如少阳证的往来寒热、胸胁痞满、呕吐下利、心烦不寐、目赤红肿、耳聋耳鸣、口干口苦、眉痛鼻干、头晕头痛；阳明里热的发热汗出，牙龈红肿、出血，乳房红肿，腹满腹痛，下利呕逆，大便难解、出血，肛门红肿疼痛；气机阻滞的脘腹胀满、乳房胀痛、大便不爽、腹胀矢气等，皆为本方所主。

（6）临床应用

大柴胡汤证为少阳阳明合病或并病，仲景虽未言其脉，但不难推之，其脉弦滑或弦大有力。大柴胡汤为少阳阳明双解剂，既治邪犯少阳而无里虚者，又治阳明里证而无胃肠津亏、燥屎内结之内实较甚者。有解热、化瘀、破结、行滞、止血、止呕、止利、止痛、化宿食、推陈致新等功效，主治脑系、胸腹腔脏器、胃肠、泌尿系统、肛肠、生殖系统、五官科、妇科等多种疾病。临床除单用外，常与多方合用，分述于下。

·大柴胡汤合生石膏汤，治疗外感表邪，高热不退，口舌干燥，心烦，心下胀满，大便干，苔黄者。常用于流行性感冒、暑邪、脑炎、肺炎、各种癌症发热等。

·大柴胡汤合银翘散加生石膏，治疗温病初中期发热，症见发热汗出，口干心烦，大便难，舌质红，苔黄。常用于流行性感冒、肺炎、支气管炎、咽喉炎、扁桃体炎、腮腺炎等。

·大柴胡汤合桑菊饮，主治发热汗出，肺热咳嗽，咯脓痰，口干欲饮，心烦欲呕，大便干燥等。常用于外感热邪、肺炎、支气管炎等。

·大柴胡汤合麻杏石甘汤，用于外感发热汗出，咳喘，咯脓痰，口干舌燥，心烦欲呕。用于急性支气管炎、肺炎。

·大柴胡汤合小陷胸汤，主治发热，胁下满痛，心下按痛，口干欲饮，心烦欲呕，咳嗽吐脓痰，咯血，大便干燥。用于急性胆囊炎、胆结石、胃炎、肺炎、急性支气管炎等。

·大柴胡汤合桂枝茯苓丸，主治头晕头痛，乳房疼痛，心悸气促，月经不调，痛经。用于脑梗死、脑震荡、脑出血、血管性头痛、神经性头痛、冠心病、高血压性心脏病、乳腺增生、月经过多、闭经、痛经、面部色素沉着等。

·大柴胡汤合桃核承气汤，主治口干口苦，心烦失眠，头痛头晕，咳喘，咯血，神昏发狂等。主治脑出血、脑梗死、神经性头痛、精神分裂症、癫痫、哮喘、支气管扩张出血、秘尿系结石等。

·大柴胡汤合茵陈蒿汤，主治目黄，身黄，小便黄，大便难，发热心烦，呕吐等。主治急性肝炎、急性胆囊炎、黄疸出血型钩体病等。

·大柴胡汤合当归芍药散，主治右胁隐痛，两胁胀满，口干口苦，小便色黄，大便干燥，月经不调，痛经，妇人下腹包块等。用于慢性肝炎、肝硬化、月经不调、痛经、乳腺增生、慢性附件炎、卵巢囊肿等。

·大柴胡汤合白头翁汤，主治腹痛，里急后重，下利脓血等。用于急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性肠炎等。

·大柴胡汤合猪苓汤，主治口干欲饮，小便涩痛，小便出血，小便不尽等。用于急慢性尿路感染、秘尿系结石、急慢性前列腺炎、急慢性盆腔炎、盆腔积液等。

·大柴胡汤合大黄牡丹皮汤，主治腹痛，两胁痛，白带量多，小便涩痛，大便出血等。用于各种痈肿、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎、附件炎、痔疮肿痛等。

（7）临床验案

【案一】躁狂症

景某，男，69岁，仪陇县城人。以烦躁、语言不休1年，于2018年11月9日初诊。

刻诊：1年前因迷恋古玩，买了很多假货，逐渐精神失常，表现为烦躁、语言不休、声高气粗，夜不能寐等，经某精神卫生中心，诊断为“精神分裂症”，长期服用西药（不详）治疗，病情稳定，因曾是我中学母校教师，怕长期用西药不良反应大，遂来我处求中医治疗。症见心烦不寐，语言多，声高气粗，大便干燥，口干口苦，喉中痰鸣，舌质边尖红，苔薄微黄，脉弦大。

中医诊断：少阳、阳明合病，兼气滞痰瘀互结证。

西医诊断：精神分裂症。

处方：大柴胡汤合桃核承气汤合温胆汤加减。

柴胡90g，黄芩30g，生半夏（洗）35g，大枣20g，生姜30g，白芍30g，枳实30g，生大黄20g，桂枝30g，桃仁20g，芒硝（分冲）30g，茯苓30g，生半夏（洗）30g，陈皮30g，竹茹20g，石菖蒲20g，生南星15g。

上方加水16小碗，浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次服用，每日3次，每2日1剂。2剂。

11月14日复诊，服上方后，大便每日2次，泻下痰涎及黑便甚多，心烦减轻，能入睡，语言不多，口干口苦减轻。舌边尖红，苔白，脉弦。上方易为小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，每2日1剂。服用1个月后，随访精神佳，睡眠好，二便正常，心烦、语言多等消失。患者已逐渐停用一切西药。

【案二】咳嗽气喘

郭某，男，60岁，仪陇县城人。以咳嗽、气喘2个月余，于2019年1月8日初诊。

刻诊：2个月前，患者因外感出现咳嗽、气喘，咯黄稠痰等，在我院呼吸科诊治，诊断为“支气管炎”，并服用抗生素、止咳、平喘西药，效果不显，上述症状持续不减，故求中医治疗。症见咳喘，胸闷不舒，咳黄色稠痰，背心冷，发热汗出，以上半身为甚，口干口苦，口臭，舌质红，苔黄微厚，脉弦大有力。

中医诊断：太阳、阳明、少阳合病。

西医诊断：支气管炎。

处方：大柴胡汤合小青龙汤合麻杏石甘汤加减。

柴胡65g，黄芩25g，生半夏（洗）35g，生姜30g，大枣20g，白芍30g，枳实30g，生大黄（另煎，兑服）20g，生麻黄30g，桂枝30g，白芍30g，筠姜30g，生半夏（洗）45g，北细辛30g，五味子20g，炙甘草30g，杏仁20g，生石膏（粉）75g，紫苑30g，款冬花30g，白果（打碎）20g。

上方加水16小碗，将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，开盖去沫，去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。其中，大黄另煎20分钟，分次兑服，以保持大便稀溏，每日1～2次为宜。2剂。

1月13日复诊：服上方后，诸症减轻，效不更方，再进2剂，煎服法同前。后再用柴胡桂枝汤加厚朴、杏仁、紫苑、款冬花、白果，2剂痊愈。

【案三】臀胀痛、腹满痛

漆某，男，66岁，仪陇土门镇人。以“右侧臀部胀痛、上腹满痛1个月”，于2018年11月9日初诊。

刻诊：1个月前，不明原因出现右臀部胀痛，行走困难，上腹满痛，打呃等，在当地诊治，效不显，故来我处求治。症见右侧臀部胀痛难忍，行走困难，伴上腹胀痛，打呃，不思饮食，背心冷，双下肢冷，夜尿频繁，口干口苦，大便干燥，舌质淡红，苔薄白，左寸关脉弦，右脉浮大，双尺脉沉弱。腰部CT示腰椎间盘突出症、腰椎退行性变。曾有慢性胃炎病史2年多。

中医诊断：太阳、少阳、阳明、少阴合病。

西医诊断：腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症。

处方：大柴胡汤合葛根汤合金匮肾气丸加减。

柴胡60g，黄芩25g，生半夏（洗）35g，生姜30g，枳实30g，白芍30g，生大黄（另煎兑服）20g，葛根60g，生麻黄30g，桂枝尖30g，炙甘草30g，蒸附片30g，干生地黄45g，山茱萸45g，淮山药30g，茯苓30g，泽泻30g，牡丹皮30g，砂仁20g，麦芽30g，谷芽30g，莱菔子（炒）45g。

上方加水16小碗，将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，分6次温服，大黄另煎兑服，保持大便稀溏，每日1～2次为宜。每日3次，每2日1剂。3剂。

11月16日复诊：服上方后，右臀部胀痛减轻，双下肢冷减轻，夜尿仍多，上腹仍胀气，口干口苦减轻。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。用小柴胡汤合香砂枳术丸合葛根汤合金匮肾气丸。煎服法同上，4剂。

11月24日三诊：服上方后，诸症减轻，右臀部胀痛大减，腰部冷痛，小便黄，上方合肾着汤，加茵陈、秦艽。煎服法同前，4剂。后随访，诸症消失，右臀部不胀，行走自如，夜尿每晚1次，上腹满消失，临床治愈。

选自《广义经方群贤仁智录》

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