2021中国高血压心率管理共识解读：血压与心率双重达标，更多获益
心率增快是高血压常见的一种临床表型，有研究发现我国单纯高血压患者中近40%静息心率≥80次/分。与此同时，在不同人群中进行的诸多流行病学研究显示，心率增快是心血管危险因素之一，可增加心血管事件和死亡风险。欧洲新版高血压指南等把静息心率＞80次/分列为危险因素。
由于心率增快的不利影响涉及到与高血压密切相关的多种内分泌、肾脏和神经内科疾病，故心率管理需要多学科临床医师的参与。
近期更新的《中国高血压患者心率管理多学科专家共识2021》（以下简称“本共识”）系统地介绍了高血压患者心率管理目的、意义及方法，新增了心内科、神经内科、内分泌科、肾内科、老年科、药学等多个临床学科的相关内容。
本共识着重调整了高血压合并特殊疾病的心率管理相关内容，并充分考虑了中国国情，不仅加入了更多的中国人群的临床研究数据，在实际管理方案中也更加注重可操作性，为临床实践给出清晰、明确指导。
希望本共识能通过规范心率管理控制高血压患者的心血管疾病危险因素，降低患者终点事件发生风险，降低患者的健康和经济负担。
01
可穿戴式设备，可作为心率检测方式
心率测量方式包括诊室心率、家庭自测心率、动态心率检测以及可穿戴式心率检测设备，本共识中的静息心率一般指在诊室中测量所得。
此外，作为本共识首次纳入的心率检测方法——可穿戴式设备，初步研究证实其心率测值与同步心电图记录的数据一致性良好，但其临床应用价值还需要进一步研究。
02
心率增快，多重机制增加心血管事件风险
心率增快的原因可分为生理性、药物性、病理性及心血管疾病导致。对于静息心率增快的高血压患者，应注意排除上述可引起心率增快的原因后，再考虑是否对静息心率增快进行干预。目前大量基础和临床研究均证实心率增快与心血管事件相关。
基础研究表明心率增快可增加心血管事件风险（图1）。心率增快是心脏交感神经活性增强的生物标记物，可导致血压升高，进而损害心脏功能，而这些改变又可使心率增快。
此外，心率增快还可直接损伤动脉、心脏及其他靶器官，且可伴随着心肌耗氧量增加、动脉粥样硬化加速、导致动脉斑块破裂、代谢异常以及触发心律失常、脑卒中、心力衰竭等。
图1 心率增快与靶器官损害：交感神经系统的作用
距离上版共识，近年来我国两项大型临床研究也证实，心率增快与高血压发生率和靶器官损害、心血管事件和全因死亡率息息相关。
开滦队列研究发现，静息心率每增快10次/分，新发高血压的风险增加8%[1]。而中农村队列研究结果显示，在校正混杂因素后，与心率≤72次/分相比，心率≥81次/分女性高血压风险显著增高（危险比为1.19）[2]。
因此，本共识认为心率增快可视为一项独立的心血管危险因素，对心率增快的高血压患者予以适当的药物干预是合理和必需的！
03
高血压患者心率干预的切点和方法
本共识专家组综合分析现有的循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见，建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/分。同时本共识还建议，高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均＞75次/分，也可视为心率增快。
此外本共识对于高血压患者心率管理也提出了规范的诊疗流程（图2）：
1）排查心率增快的诱因和原因，并针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。
2）改善不良的生活方式。
3）药物治疗首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物-β受体阻滞剂，特别是在临床试验中证实有心血管保护作用的选择性β1受体阻滞剂-美托洛尔缓释片和比索洛尔等。
血压未达标者可联合二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时可联合其他类别降压药，直至血压和心率均达标。
图2 高血压患者心率管理流程图
04
高血压合并特殊疾病的心率管理
本共识对6种高血压相关疾病患者的心率管理均提出了个体化的推荐意见（表1）。值得注意的是，在大部分高血压合并特殊疾病的心率管理中，β受体阻滞剂往往作为一线选择。
实际上β受体阻滞剂是一类具有显著异质性的药物，不同选择性、溶解性和有无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂具有不同的药代动力学特征和临床作用。对此，本共识对多种合并症情况的推荐也以选择性β1受体阻滞剂为主。
表1：高血压相关疾病患者心率管理的推荐建议
从药物特点来上讲，美托洛尔和比索洛尔均为选择性β1受体阻滞剂。其中美托洛尔具有高脂溶性、无内在拟交感活性、高β1选择性等特点。
高脂溶性致使其组织分布容积大，并不经过肾脏代谢，故慢性肾病患者无需根据肾功能调整剂量，透析患者也无需调整剂量，对于不同阶段的高血压合并慢性肾脏病均可以安全而有效地应用。并且也有研究证实美托洛尔对糖尿病患者空腹血糖、胰岛素敏感性无显著影响[3-4]。
比索洛尔为水脂双溶性、无内在拟交感活性，具有高β1选择性，为肝肾双通道代谢，故中枢不良反应较轻，但在严重肾功能衰竭患者，每日剂量不得超过10mg。
此外临床研究也证实了选择性β1受体阻滞剂具有更大的心血管获益。美托洛尔、比索洛尔等在整个心血管事件链的过程中均有直接获益证据，从早期的危险因素阶段，到出现靶器官损伤、结构性心脏异常再到终末期心血管事件，甚至包括猝死的预防等多个方面，选择性β1受体阻滞剂都有丰富循证证据，在众多的心血管事件的预防过程中，发挥着至关重要的作用。
⭐共识提纲总结：八条临床建议⭐
1
高血压患者首先强调控制血压达标，兼顾心率管理。
2
所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率，测量前至少休息5分钟，心脏听诊和脉搏触诊计数心率时的测量事件不应短于30秒，心房颤动患者的心脏听诊时间应持续至少1分钟。
3
在诊室静息心率＞80次/分时，建议患者进行家庭静息心率测量，以除外白大衣效应。
4
我国高血压患者的心率干预切入点定义为静息心率＞80次/分，对高血压合并冠心病、心力衰竭或主动脉夹层患者，应按照相应指南将心率控制至靶心率。
5
对于高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如存在，宜首先针对原发疾病和诱发因素进行治疗。
6
高血压伴心率增快的患者应进行有效生活方式干预。
7
对高血压伴静息心率增快者，尤其是合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动的患者，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如β受体阻滞剂，不能耐受β受体阻滞剂者可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（HFrEF者禁用）。应注意药物的不良反应和禁忌证。
8
优先选择心脏高选择性长效β1受体阻滞剂，对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α1受体阻滞剂。
β受体阻滞剂抑制高交感，有效实现心率血压双重管理
目前β受体阻滞剂在中国高血压患者中的整体使用率较低。一项针对全国范围41597例高血压患者的调查数据显示，β受体阻滞剂使用率在城市居民中为3.9%，在乡村居民中为1.6%，远低于其他四类降压药物的使用率[5]。
同样的China PEACE数据库采集我国31个省、市、自治区1738886例35~75岁社区居民的资料，发现在接受降压药物治疗的高血压患者中，β受体阻滞剂使用率最低[6]。
β受体阻滞剂在我国高血压患者中使用率低的原因是多方面的，但实际上β受体阻滞剂为中国指南推荐的五大一线降压药之一，并且国内外多个指南共识均推荐高血压及其合并症优选β受体阻滞剂进行心率管理。
1.《欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会2018版高血压管理指南》：将心率增快列为增加高血压患者心血管事件的独立危险因素之一，对于需要控制心率的患者，推荐β受体阻滞剂与任何其他类降压药物联用。
2.《国际高血压学会2020版高血压实践指南》：将心率＞80次/分作为高血压患者的危险因素之一，对于特定患者可选择β受体阻滞剂治疗。
[1]Wang A,Liu X,GuoX,et aL.Resting heart rate and risk of hypertension:results of the Kailuan cohort study.JHypertens,2014.32(8:1600-1605).
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[3]Jiang J,et al.Int J Med Sci.2017 Apr 9;14(5)_477-483.
[4]Falkner B,et al.Treatment with metoprolol succinate,a selective beta adrenergic blocker,lowers blood pressure without altering insulin sensitivity in diabetic patients.J Clin Hypertens(Greenwich).2008 Jan;10(1):51-7）.
[5]Wang Z,Chen Z,Zhang L,et al.Status of hypertension in China:results from the China Hypertension Survey,2012-2015[J].Circulation,2018,137(22):2344-2356.
[6]Lu J,Lu Y,Wang X,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:data from 1.7 million adults in a population-based screening study(China PEACE Million Persons Project)[J].Lancet,2017,390(10112):2549-2558.
[7]中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(4).
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本文首发：医学界心血管频道
责任编辑：詹雨 刘凤玲
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