尿路感染
尿路感染（urinary tract infection，UTI）简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。本章主要叙述由细菌（不包括结核）引起的尿路感染 革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见 小部分尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌 大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染 感染途径：包括上行感染、血行感染、直接感染、淋巴道感染 感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用 输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能 女性阴道的乳酸杆菌菌群对限制致病病原体的繁殖有重要作用 尿路梗阻；膀胱输尿管反流；机体免疫力低下；神经源性膀胱；妊娠；性别和性活动；医源性因素；泌尿系统结构异常；遗传因素 细胞的致病力是决定能否引起尿感、是导致症状性尿感还是无症状性尿感、膀胱炎还是肾盂肾炎的重要因素。并不是所有大肠埃希菌菌株都可引起症状性尿感 1岁至50岁人群中，女性尿路感染发病率明显高于男性 成年男性，极少发生尿路感染，但65岁以上男性尿路感染明显增加，几乎与女性相近 婴儿中，因男性先天性尿路异常发生率高于女性，故尿路感染的发病率高 伴有泌尿生殖系统异常或免疫低下等危险因素的病人，尿路感染的发表率明显增加 主要表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡 可单侧或双侧肾脏受累，表现为局限或广泛的肾盂、肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。肾间质水肿，内有白细胞浸润和小脓肿形成。肾小球一般无形态学改变 双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂、肾盏粘连，变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现 主要表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分病人出现排尿困难。尿液常混浊，约30％可出现血尿。一般无全身感染症状 全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等 腰痛：多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛 全身及泌尿系统局部表现不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上病人有急性肾盂肾炎病史，后出现低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现 无症状细菌尿是指病人有真性菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。病人可长期无症状，尿常规可无明显异常或白细胞增加，但尿培养有真性菌尿 复杂性尿路感染显著增加治疗失败的风险，增加疾病的严重性。病人的临床表现可为多样，从轻度的泌尿系统症状，到膀胱炎、肾盂肾炎，严重的可导致菌血症、败血症 指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭 为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧 尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感病人有镜下血尿，少数急性膀胱炎病人可出现肉眼血尿；尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑 涂片细菌检查：未离心新鲜中段尿沉渣涂片，若平均每个高倍视野下可见1个以上细菌，提示尿路感染 细菌培养：细菌培养菌落数≥105CFU/ml（菌落形成单位/ml），为有意义菌尿。如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌菌落数均≥105/ml，且为同一菌种，可诊断为尿路感染 假阳性主要见于：中段尿收集不规范，标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；检验技术错误等 假阴性主要见于：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足；收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等 对诊断尿路感染有很高的特异性，但敏感性较差。该方法可作为尿感的过筛试验。 该试验检测尿中是否存在中性粒细胞，包括已经被破坏的中性粒细胞 血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等 包括B超、X线腹平片、CT、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等 有尿路感染的症状和体征，如尿路刺激征（尿频、尿痛、尿急），耻骨上方疼痛和压痛，发热，腰部疼痛或叩击痛等，尿细菌培养菌落数均≥105/ml，即可诊断尿路感染 如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但可满足下列指标一项时，也可帮助诊断 未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数均≥103/ml 下尿路感染（膀胱炎），常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。上尿路感染（肾盂肾炎）常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等，伴或不伴尿路刺激征 出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现 伴有泌尿道结构/功能异常（包括异物）或免疫低下的病人发生尿路感染。对治疗反应差或反复发作的尿感，应检查是否为复杂性尿路感染 病人无尿路感染的症状，两次尿细菌培养菌落数均≥105/ml，均为同一菌种 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查具备上述第前两条的任何一项再加第三条可诊断慢性肾盂肾炎 常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿 本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性 慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史 急性期注意休息，多饮水，勤排尿。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素 根据尿路感染的位置，是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类、剂量及疗程 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药 对女性非复杂性膀胱炎，SMZ-TMP 、呋喃妥因、磷霉素被推荐为一线药物 首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80％为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素 再感染：多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗 复发：复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周 因基础疾病不同，感染的部位、细菌种类和疾病的严重程度不一样，因此需要个体化对待，同时尽量根据尿培养结果选择用药。积极治疗基础疾病 是否治疗目前有争议，一般认为不需治疗，但有下述情况者应予治疗：妊娠期无症状性菌尿；学龄前儿童；出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药 宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等 治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性 治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株 尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作 如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生 与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
