『中医精髓图解』第七章 八纲辨证

第七章  八纲辨证第一节表证与里证八纲是中医辨证的八个基本纲领。《医学心悟》说“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已”。运用阴阳、表里、寒热、虚实八纲对四诊收集起来的病史、症状、体征等资料加以归纳、分析、综合，才能作出正确的诊断。这个过程叫辨证。表里辨别病位的深浅；寒热辨别病证的性质；虚实辨别邪正的盛衰；阴阳则为统摄其他六纲的总纲。表、热、实属阳，里、寒、虚属阴。八纲辨证是各种辨证的基础，下面把八纲分成四组，对比地加以介绍。[表证]表证，是病位浅在皮肤、肌肉、经络的一类症候，一般是指六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体而引起外感病的初起阶段，具有起病急、病程短的特点。其证候表现：以发热、恶寒、舌苔薄白、脉浮为主，常兼见鼻塞、咳嗽、头痛、四肢酸痛，其中，发热、恶寒、脉浮是表证的特征，可见于多种热性病，如上呼吸道感染及流感、麻疹、流脑等疾病的早期。表证中有表热、表寒之分。（一）表热外感热邪。1．主要证候：发热、恶寒、热重寒轻、无汗或有汗不畅、口微渴、咽痛、喉痒、咳嗽、气促、舌尖红、苔薄白薄黄、脉浮数。2．治疗参考：辛凉解表。药物如菊花、薄荷、桑叶、葛根、牛蒡、连翘、桔梗等。（二）表寒外感寒邪。1．主要证候：发热、恶寒、寒重热轻、头痛无汗或少汗、骨节酸楚、舌苔白、脉浮缓或浮紧。2．治疗参考：辛温解表。药物如麻黄、桂枝、荆芥、防风、杏仁等。[里证]里证，是指病邪由表入里累及脏腑。此时表证已解，已无恶寒症状而出现高热或潮热、神昏、烦燥、口渴、腹胀或痛、大便泄泻或秘结、小便短赤或不利、舌苔黄、脉沉数等。另一方面，各种内伤病都是里证。如肝病的眩晕、胁痛；心病的心悸、怔忡；脾病的腹胀、腹泻。里证的临床症状多种多样，不仅有寒、热、虚、实之分，而且因不同脏腑而异。里证一般不恶风，不恶寒，一般为沉脉，舌质多有改变，舌苔多黄或黑，可见于热性病中后期和内脏疾病如溃疡病、慢性肝炎、慢性肠炎等。（一）里热  内热炽盛。1．主要证候：面红身热、口燥渴、喜冷饮、烦燥多言、便结溲赤、舌质红苔黄、脉洪数或弦数有力等。2．治疗参考：清热泻火。药物如石膏、知母、芦根、栀子、黄连、黄芩、黄柏、寒水石等。（二）里寒  阳虚或寒邪中里。1．主要证候：面色苍白、口不渴或渴、喜热饮、静而少言、形寒肢冷、尿清便溏、舌质淡苔白、脉沉迟等。2．治疗参考：温阳散寒，药物如附子、干姜、肉桂、吴茱萸、花椒、细辛、小茴等。第二节寒证与热证寒、热是指疾病的性质。《素问·阴阳应象大论》说“阳盛则热，阴盛则寒”，辨明寒热，实际上就是辨别阴阳的盛衰，凡由寒邪引起或因阳气不足所产生的机能减退，阴气偏胜的症状，是为寒证；凡由热邪引起，或因其他病理变化所产生的机能亢奋，阳气过盛的症状，是为热证。辨明寒证、热证，是临床确定用温热药或寒凉药的重要依据。[寒证]寒证，是外感阴寒之邪，或内伤久病（如慢性支气管炎、慢性腹泻、慢性肾炎等脾、肺、肾功能减退）引起阳气耗伤，阴邪内盛所表现的证候。1．主要证候：恶寒喜暖，不发热，口淡不渴，腹痛喜热按，面色苍白，肢冷蜷卧，大便溏泻、小便清长，舌淡苔白而润滑，脉沉迟无力。2．治疗参考：温以祛寒，用温性、热性药物，如附子、干姜、肉桂、吴茱萸、葫芦巴等。[热证]热证，多由外感火热之邪（如急性扁桃腺炎、肺炎、急性肺脓疡或外科感染），或因七情过激，郁而化火，或饮食不节，积蓄为热（如急性胃肠炎、细菌性或阿米巴性痢疾）所致。1．主要证候：高热、烦燥谵语、多汗、口渴喜冷饮、咳嗽黄痰、喘运气粗、腹痛拒按、小便短赤、灼痛、大便秘结、舌质红、苔黄而干燥、脉数等症状。2．治疗参考：清热泻火，一般采用凉性、寒性的药物如石膏、知母、黄芩、银花、大青叶、大黄、黄连、黄柏、板蓝根、山栀、蒲公英、连翘。[寒证热证的鉴别]辨别寒证与热证，必须根据具体病情进行全面分析，不能孤立地根据某一症状作判断。主要根据：恶寒与恶热、口渴与不渴、面色的红与白、四肢的冷与热，以及二便、舌苔、脉象作综合判断，才能得出正确的结论。寒证和热证可能反应于人体全身，也可能只反应于局部。如热在上，多见头痛、目赤、咽喉肿痛、口干、思冷饮。热在下，多见大便秘结、小便灼热、疼痛。寒在上，多见饮食不化、上腹隐痛、口吐清涎。寒在下，多见下肢清冷、大便稀薄、小便清长。局部的寒证和热证可单独出现，也可以参差出现，如上寒下热或上热下寒，这与人体各局部器官对同一致病因素产生不同的反应有关，形成寒热错杂。有时还会出现表寒里热（寒在于表、热在于里）或表热里寒的寒热错杂的表现，或出现一些假象，如热证见寒象或寒证见热象，出现真热假寒或真寒假热的错综复杂证象，需要认真仔细去辨证。第三节虚证与实证虚、实是指正、邪的盛衰。虚指人体正气（抗病能力）虚；实指邪气（致病因素）盛。“正气”与“邪气”的虚实消长，是互相联系的，如正气充足，就能驱除邪气；邪气过盛，也会消耗正气。所以虚证与实证的互相消长，取决于正气与邪气力量的强弱。辨别虚实，是临床治疗采用扶正或祛邪的依据。[虚证]虚证，多发生于重病、久病之后，身体虚弱，正气不足，多表现为生理功能减退的症候：如面色苍白、少气懒言、消瘦乏力、食少自汗、精神不振、动则心悸、舌淡无苔、脉细弱无力等，可见于多种慢性疾病：如慢性支气管炎、肺结核、肺原性心脏病、内脏下垂、肝硬化和各种原因的贫血，以及热性病后期（如伤寒、出血热的恢复期）。虚证又有阴虚（虚热）、阳虚（虚寒）、气虚、血虚及五脏虚之分，其临床表现不一，难于概全，下面介绍气虚与血虚。（一）气虚1.主要证候：倦怠无力，动辄自汗，面色虚浮，声音低沉，气短，或不思饮食，或食后脘腹胀满，脱肛，舌苔白，脉弱或虚大。2．治疗参考：补气，药物如黄芪、党参、白术、甘草。（二）血虚1．主要证候：面白或萎黄，唇淡，指甲无华，心悸，头晕，四肢发麻，舌淡无苔，脉芤或沉细。2．治疗参考：养血，药物如当归、熟地、阿胶、白芍等。[实证]实证，多发生于疾病新起，病势较凶。由于病邪过盛，机体功能及代谢亢进以及部分器质性病理改变所出现的病证。其表现为：形体壮实，精神兴奋，声高气粗，胸腹胀满，疼痛拒按，或肿块积聚，大便秘结，舌苔较厚，脉宏有力等。可见于多种热性病（如大叶性肺炎、胸膜炎）和肿瘤、胃扩张、肠扭转、卵巢囊肿、痛经等。实证又分寒热。如肺脓肿、发热、口渴、喘咳胸痛、脓痰壅盛、舌红苔黄厚、脉数有力是里热实证。如肠扭转，有阵发性腹部绞痛、辗转呻吟、呼号转侧、面青肢冷、舌苔白厚、脉沉紧有力，属里寒实证。下面介绍气滞和血瘀。（一）气滞1．主要证候：声高气粗，胸闷胁痛，痰多气促，脘腹胀满，腹痛便秘，舌苔多黄，脉弦滑有力。2．治疗参考：行气导滞，药物如郁金、枳实、半夏、厚朴、橘红、苏子等。（二）血瘀1．主要证候：外科的痈疡肿痛，跌仆瘀肿及心前区痛，经期、产后腹痛拒按，面唇暗滞，舌色紫暗、脉涩等。2．治疗参考：活血祛瘀，药物如桃仁、红花、赤芍、当归、丹参、蒲黄、五灵脂、川芎等。辨别虚证、实证，主要看病人形体的壮弱，精神的好坏，声音气息的强弱，痛处的喜按与拒按，以及舌苔、脉象等方面。第四节  阴证与阳证阴阳是概括病证类别的一对纲领，其运用大可概括整个病情，小可用于分析一个症状。阴阳又是八纲辨证的总纲，它概括了其他六纲，即把里证、寒证、虚证归于阴证，把表证、热证、实证归于阳证。同时也包括人体阴液亏损（阴虚）和阳气不足（阳虚）的证候。临床应用八纲辨证的一般顺序：首先辨别表、里——找出病变部位；然后辨别寒、热、虚、实——分清病变性质和正邪盛衰，最后再分以阴、阳加以总概。[阴证与阳证]（一）阴证指体内阳气衰虚和寒邪凝滞的病变和征象，即虚、寒证表现。1．主要证候：精神萎糜、面色苍白、晦暗、四肢不温、卧喜蜷缩、气短懒言、语声低微、喜静、不渴或喜热饮、腹痛喜按、大便稀溏、小便清长、舌质淡嫩、舌苔润滑、脉象多沉迟细弱，以及外科感染而不红、不肿、不热、不痛或塌陷不起。2．治疗参考：由于阴证包括寒证、虚证、里证，在治疗上分别应用散寒、补虚、和里等药物。（二）阳证指体内热邪壅盛，阳气亢盛的病变和征象，即实、热证表现。1．主要证候：精神亢奋，面色发红，身热肢温，卧喜伸展，气粗多言，语声洪亮喜动，口渴喜冷饮，腹痛拒按，大便干结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄燥，脉象多洪数有力，以及外科感染，有红，肿、热、痛。2．治疗参考：由于阳证包括热证、实证和表证，在治疗上分别应用清热、泻下、解表等药物。[阴虚与阳虚]阴虚指阴液亏损。“阴虚生内热”，常说的虚热即指此。阳虚指阳气不足，阳虚则生寒，．般说的虚寒即指此。两者虚证鉴别于下：类型临床表现舌象脉象阴虚午后潮热、两颧发赤、手足心热、心烦失眠、盗汗、咽干口燥、尿短黄、大便干燥（交感神经功能偏亢表现）舌红少苔细数阳虚形寒肢冷、面色暗淡、神疲乏力、自汗、口不渴、尿清长、大便溏泻（副交感神经功能偏亢表现）舌淡苔白弱阴虚与阳虚与脏腑是不可分割的。因之，不同脏腑的阴虚、阳虚还反映有一定的证候（详见脏腑辨证）。

[亡阴、亡阳]亡阴、亡阳证是疾病过程中的危重症候。亡阴是由于体液大量消耗所出现阴津衰竭的病变和证候，即现代医学热休克表现。亡阳指体内阳气严重损耗而表现阳气虚脱的病变和证候，即现代医学的冷休克表现。两者鉴别如下：类型中医症状描述舌象脉象西医表现与机理亡阴（热休克）汗出而粘、呼吸短促、身畏热、手足温、烦燥不安、渴喜冷饮或面色潮红舌红而干细数无力皮肤温热潮红、小动脉扩张、毛细血管床灌注良好、心输出量不下降或升高亡阳（冷休克）汗冷如珠、呼吸气微、身畏寒、四肢厥冷、精神萎钝、面色苍白、喜热饮舌淡而润脉微欲绝皮肤发冷苍白、小动脉收缩、腔静脉压下降、心输出量降低。