临床研究 | 心房颤动射频消融术后早期左心房僵硬综合征临床特点
齐欣, 杨晨光, 赵鑫龙, 等. 心房颤动射频消融术后早期左心房僵硬综合征临床特点 [J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(1): 73-76. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20201227-00327.
通信作者：
分析心房颤动（房颤）射频消融术后早期左心房僵硬综合征的临床特点，探讨其出现的可能原因，预防避免类似事件的发生。
回顾性分析2017年11月至2018年12月在北行房颤射频消融术后早期出现左心房僵硬综合征的患者，搜集血清学指标、超声心动图及射频消融术式等临床资料并随访12个月内是否再住院及房颤复发等情况。
281例行房颤射频消融术患者中，5例出现急性左心房僵硬综合征的表现，年龄均≥75岁，其中男2例。术后均出现呼吸困难、不能平卧，X线胸片示肺水肿，血脑钠肽均>150 pg/ml，超声心动图示肺动脉收缩压33~77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出现时间为术后1~3 d。经利尿等对症治疗，均于1周内好转。平均随访12个月，均无再住院事件发生。
房颤射频消融术后早期左心房僵硬综合征有一定的发生率，但经过适当治疗恢复良好，长期预后亦较好。
射频消融是心房颤动（房颤）患者恢复窦性心律的主要治疗手段之一，可以明显改善症状。绝大多数患者术后恢复良好，但少数术后较早出现呼吸困难、不能平卧、脑钠肽（BNP）水平升高、X线胸片肺水肿等急性心力衰竭（心衰）的表现，积极治疗后可以很快好转。我们观察到1例分别于2013年11月和2017年12月两次行射频消融手术的老年患者，手术后早期均出现类似急性心衰的表现，同时发现少部分其他患者也存在类似的情况。这些患者的表现类似左心房僵硬综合征，但是出现时间和临床结局与传统的左心房僵硬综合征有所不同[1-3]。目前关于此类患者的报道很少，本文将总结该类患者的临床特点、随访并分析其发生的原因，以期减少此类临床事件的发生。
资料和方法
1．研究对象：
2017年11月至2018年12月北共281例患者行房颤射频消融术，术后住院期间内共有5例患者出现左心房僵硬综合征。纳入标准：呼吸困难，不能平卧，查体双肺底可闻及湿啰音，实验室检查BNP升高，X线胸片显示心影增大，肺水肿，超声心动图检查有肺动脉高压（PH）、左心室射血分数（LVEF）正常等表现。本研究获得北伦理委员会审核批准（2016BJYYEC-049-02），所有患者签署了书面知情同意书。
2．数据收集：
①一般资料和血清学指标，如性别、年龄、身高、体重、吸烟饮酒史、房颤的类型、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、肌钙蛋白、脑钠肽、D二聚体、甲状腺功能、肝肾功能等。血清学指标均为北检验科检测。②超声心动图：所有患者入院后均于北超声心动图室完善标准经胸超声心动图，并收集左心房内径、二尖瓣血流频谱E/A值、肺动脉压力、LVEF。③射频消融治疗：患者均接受射频消融手术。手术方式根据患者情况由术者决定，包括环肺静脉隔离消融、线性消融、电复律、左心耳封堵术等。
3．随访：
患者接受术后1、6、12个月的电话随访，重点询问是否住院，房颤复发以及呼吸困难、心悸等症状。
结果
5例患者均为老年患者，年龄均≥75岁，4例为持续性房颤，均有高血压病史。所有患者均没有烟酒嗜好，均无肝肾功能障碍，既往均无出血史。术前BNP、心肌标志物、甲状腺功能及D二聚体水平等均在正常范围。射频消融前超声心动图均显示左心房增大，LVEF正常，没有PH（表1）。
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2．术后情况及治疗：
病例1和病例3接受了传统的环肺静脉电隔离术，病例2接受了环肺静脉左心房顶部线性及后壁BOX消融术，病例4接受了环肺静脉后壁BOX消融术 三尖瓣峡部线性消融，病例5接受了环肺静脉后壁BOX消融术 左心耳封堵术。所有患者术后1~3 d出现呼吸困难、肺部啰音，X线胸片示肺水肿；术后超声心动图均显示肺动脉压增高，经利尿等对症治疗均好转（表2）。
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3．典型病例：
病例5为80岁男性，曾因药物治疗无效的持续性房颤于2013年接受第一次射频消融术，术后1 d患者出现心衰表现，X线胸片提示心影增大，双侧少量胸腔积液，超声心动图示肺动脉收缩压68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），LVEF正常。经利尿及扩血管治疗，3 d后患者症状缓解。后因房颤复发，再次于2017年12月行射频消融术。术后2 d患者再次出现上述临床表现，胸片显示肺水肿征象，胸部CT未见肺静脉狭窄等结构异常。患者第2次射频消融手术前超声心动图未见PH，术后经胸超声心动图示轻度PH，肺动脉收缩压43 mmHg，予单纯利尿治疗后症状明显好转，复查超声心动图示患者肺动脉压力恢复正常。
讨论
本研究所有患者均除外了射频消融手术的并发症，如肺静脉狭窄、心脏压塞等，没有严重的二尖瓣反流。急性心衰的主要原因为射频手术后左心房心肌水肿、受损比较严重，左心房收缩舒张功能不良及存在潜在的左心室舒张功能不良。特别是本研究部分患者为环肺静脉、左心房顶部线性及后壁BOX消融术，手术范围偏大，心肌损伤较广泛。而且手术时经导管系统进入循环的肝素盐水，虽然盐水灌注速度在放电过程中是17 ml/min，但因为直接进入循环系统，可能对于老年人潜在的左心室舒张功能异常有所影响。另外，部分患者出入量欠平衡、心率增快、合并感染以及术后焦虑紧张等均是心衰发生的促进因素[4]。此外，本研究均为老年患者，左心房功能本身就随着年龄下降，加之房颤，左心房功能进一步受损，这些均与心衰、肺水肿和肺动脉压增高有关。
左心房的功能与左心室的顺应性密切相关。左心房大小和功能的改变意味着左心室舒张功能的潜在变化[5-6]。左心房的结构和功能影响左心室的舒张充盈和排空，从而影响心排血量[7-8]。射频消融手术后左心房心肌水肿，房颤对左心房收缩舒张功能的影响，均可损伤左心室的舒张充盈，左心室舒张功能受损，出现心衰的症状[9]。本研究患者急性心衰肺水肿，但是LVEF均正常，均符合射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断。射频术后左心房心肌水肿，左心房收缩功能和舒张功能的异常导致HFpEF的发生。
PH是消融术后的远期并发症之一，通常发生于术后数天到数月[10]。PH的原因包括射频消融术后的并发症如肺动脉狭窄、肺栓塞及左心房僵硬综合征等。Wylie等[11]指出射频消融使左心房收缩功能受损，左心房收缩功能受损的程度与手术造成的心肌瘢痕程度有关，射频消融手术范围的扩大虽然使房颤复发率减小，但是由于瘢痕和纤维化的出现，PH可能性大大增加。其他与PH相关的因素包括左心房压力感受器反应性下降、血浆精氨酸加压素水平升高、左心室舒张功能异常及左心房压升高等[12-13]。
射频消融术后左心房僵硬综合征表现为新出现的呼吸困难，PH、左心房舒张功能异常以及充血性心衰，不伴有二尖瓣关闭不全、肺静脉狭窄以及其他导致这些症状的病因，常发生于术后数天至数月。对于左心房僵硬综合征的患者，射频消融术后左心房收缩功能缺失和顺应性异常导致肺静脉压升高和呼吸困难。在大多数患者，左心房舒张功能的异常通常不伴有左心房收缩功能的异常，这一点很重要，说明左心房舒张功能的异常是导致出现血流动力学异常和临床表现的原因。另外一些患者左心房收缩和舒张功能异常同时存在。类似左心室舒张功能异常的原因也可能与心房收缩心腔没有完全排空有关。类似表现出现在心脏外科手术后，亦称左心房僵硬综合征[14-15]。本研究患者的表现与传统的左心房僵硬综合征相比发病较早，但是与传统的左心房僵硬综合征类似，所有患者经过利尿等治疗均症状改善，经过1年的随访预后良好。
射频消融手术后左心房心肌可出现急性的可逆的水肿以及不可逆的坏死，心房心肌的水肿可以在几周内完全消失[16-17]。推测早期左心房僵硬综合征可能与可逆性心房肌水肿有关，传统意义的左心房僵硬综合征可能与不可逆的心房肌坏死、瘢痕形成有关[12]。
本文为单中心研究，只是发现了一种现象，随着房颤射频消融手术的逐渐普及，发生病例可能逐渐增多，我们期待大规模的前瞻性临床研究，发现可能引起术后早期左心房僵硬综合征的因素，积极预防，避免类似情况的发生。本研究患者的诊断主要依靠临床表现和X线、超声心动图以及实验室检查，全部患者没有行有创性的左心房压力测定。
综上，房颤术后早期左心房僵硬综合征是射频消融手术的潜在并发症，发生率很低，主要原因考虑与射频消融手术后心肌水肿有关，其他原因包括心脏储备功能减低、高龄、手术方式、感染、入量过多、心率增快等。房颤术后早期左心房僵硬综合征经过适当治疗恢复良好，长期预后亦较好。
参考文献略