基于三阴三阳理论辨治失眠
李秋辰 霍青
本文刊于《国际中医中药杂志》 2020年09期
摘要：三阴三阳开阖枢理论是运气理论的重要内容，了解熟悉气机运行的三阴三阳开阖枢状态对于把握疾病，立方用药有着导向性作用。本文旨在阐述分析气机运行的开阖枢状态与睡眠之间的关系，及由三阴三阳气机运行不利导致失眠的原因，并列举二则从三阴三阳开阖枢运行不利论治失眠症的病案加以说明。
关键词：三阴三阳; 开阖枢; 失眠
失眠症是以在条件适宜的客观环境中，且有主观睡眠意愿的情况下出现频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，并可能伴随多种觉醒时功能损害。失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者约占10%~15%，导致失眠的诱因也越来越复杂，并呈慢性化趋势，近半数严重失眠的患者病程可持续10年以上。
目前中医治疗失眠症多从脏腑出发，以心、肝、脾、肺、肾五脏为基础论述失眠证的病因病机、治疗方法者较多。笔者认为人体的睡眠觉醒节律本于自然气机与人体气机的阴阳消长盛衰变化，失眠的出现与与人体阴阳气机的运行失常有密切关系，由此从三阴三阳开阖枢论治失眠，从阴阳气机运动过程中认识失眠的发病机制，并立方治疗，效果显著。
1. 三阴三阳开阖枢
三阴三阳即是“五运六气”中的“六气”，反映的是阴阳气化运动中的过程。古人将自然界中阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的开阖运动。《素问·阴阳离合论》中论及“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳。……是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”根据顾植山教授的解读：太阳位于东北方，在一年的周期中位于冬至过后，正是阳气渐开的阶段，故称为阳之“开”；阳明位于西北方向，阳气渐收，藏合于阴，故而称之为阳之“阖”；少阳位于东南方向，在一年之中的夏至，此时太阳回归，阴阳转枢于此，因此称为阳之“枢”。三阴之中，同理：太阴位于西南方，在夏至以后，阴气渐长，故而称阴之“开”；厥阴在东向南，此时阴气渐消，并合于阳，因此称为阴之“阖”；少阴在正北方。一年之中为冬至，此时阴极而一阳生，故为阴之“枢”。同时进入下一轮三阴三阳的运行过程。开阖枢是阴阳的三种运动状态，阴阳之气有了开、阖、枢运动变化状态，于是化生万物。
三阴三阳开阖枢的气机运行在自然界中是普遍存在的规律，事物的发展变化符合三阴三阳开阖枢的规律时，发展得以稳定有序进行，一旦事物的发展偏离了这个规律，则会表现出病态，反应在人体将会出现诸多疾病表现，失眠症的发生同样也与人体气机的运行偏离了三阴三阳开阖枢规律有密切关系。
2. 三阴三阳开阖枢与睡眠-觉醒自然节律
以一年为一周期，春生夏长、秋收冬藏充分体现了三阴三阳开阖枢的气机变化运动过程。在以一天为周期的气机变化过程中，三阴三阳开阖枢的规律同样也适用，如《灵枢》中所言：“以一日分四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”即一天之中的气机变化是一年之中气机变化的缩影。
参考十二地支纪月的方法（夏至为午月中气，冬至为子月中气），将十二地支标记于“顾氏三阴三阳太极时相图”中（见图示）以对应于一天之中的地支纪时法。图中冬至点对应正子时，为地方时0:00，夏至点对应正午时，为地方时中午12:00。可见阳气初生位于午夜，此时阳气尚弱，对应阴象，表现在人体的睡眠-觉醒状态中为睡眠。随时间推移，太阳气机逐渐生发，厥阴趋于收合渐消，是由阴象转为阳象的过程，对应在人体为睡眠结束，转为觉醒状态。至中午太阳高度角达到最大，对应阳象，阳气转生发为收合之势，为少阳枢机。在此之后阳气渐收，合藏于阴，对应阳明阖，阴气渐长，对应太阴开，开始由阴象转为阳象的过程。当阳明气机尽收，阴气渐盛，人体由觉醒状态转为睡眠状态进行休息，至子时为少阴枢机，阳气渐开、阴气渐收进入下一周期。如此循环往复，首尾相接，是人体睡眠-觉醒状态合于自然规律的体现。
3. 三阴三阳开阖枢异常状态与失眠关系
《灵枢》中论及卫气运行与昼夜节律、睡眠觉醒的关系：“营行脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而至。”“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”一天之中卫气运行五十周，其中在白昼中合于三阳气机运行二十五周，在夜晚时合于三阴气机运行二十五周，合于三阳气机时表现为阳象人体处于觉醒状态，合于三阴气机时表现为阴象对应人体睡眠休息。并提出“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”说明卫气常留于阳而阳盛阴虚是导致失眠发生的原因。此处所说“阴气虚”时指此时因卫气而导致的阴中空虚。所谓虚者，隙也，卫气本应和入阴中参与三阴气机运行以呈阴象，但因为阳气不收，卫气留于阳中而出现阴中无卫气，导致阳象不退，阴象难成，失眠由此而发生。
4. 基于三阴三阳开阖枢理论的失眠症辨治思路
明确了经典论述中人体睡眠觉醒的机制与三阴三阳开阖枢变化规律之间的关系，通过整体审查、以常衡变，查找气机运行出现异常的环节，从病变环节入手治疗，将气机的异常运行状态调整回正常状态，从而解除失眠问题。在三阴三阳开阖枢运行过程中，与睡眠直接关联较大的部分为阳合入阴及阴气运行的全部阶段，少阴少阳的转枢作用也在阴阳运行的消长变化过程中非常重要。即可将失眠大致分成病在阳明、病在太阴、病在少阴、病在厥阴、病在少阴少阳枢机五种常见类型。
病在阳明者，为阳明气机收降不利，出现卫气不入阴，阴气运行失常而出现失眠。可表现为腑气不降、燥热伤津等情况。治疗上可选用阖降阳明气机的方法。根据病邪虚实情况选用承气汤类方、麦门冬汤（《伤寒杂病论》）或大、小白虎汤（《辅行诀脏腑用药法要》）等方药。
病在太阴者，为阴气不开，出现整体阴气运行失常而失眠。可见阴气不生则阳独显于上，可伴随出现头晕目眩、咽干、心中烦闷等症状，选用大、小阴旦汤（《辅行诀脏腑用药法要》）以助阴气化生。亦可见阴气壅遏不行则生湿，湿邪易困脾土，可见腹痛腹泻等症状，用理中汤（《太平惠民和剂局方》）等方药以温阳化湿，为阴气顺畅运行创造条件。阳明之中阳气收合，太阴之中阴气渐开，与少阳的气机转枢功能，三者关系密不可分。临床用药中常常需要兼顾考虑进行组方。
病在少阴者，责之于君火的封藏，阳气运转封藏于少阴为少阴君火，用于在下一运行周期推阳出阴作为阳气生发的原动力，少阴的异常可分为君火旺盛或君火衰弱，君火过旺则表现出火热之象，可见心中烦闷、不得安眠，适宜选用《金匮要略》黄连阿胶汤（《辅行诀脏腑用药法要》中作小朱鸟汤）以清少阴余火，兼滋养被火热灼耗之阴津。
病在少阴少阳枢机者，为阴阳气机转枢节点凝涩郁滞，可并见少阴少阳证之咽干、口苦、目眩、胸中烦闷、不得入眠等症状，亦常见舌黯脉涩，体肤刺痛等气滞血瘀表现。可选用血府逐瘀汤（《医林改错》）以调畅少阴少阳枢机，协调气机升降。使枢机顺畅，阴阳气机运转自如，则失眠得解。
厥阴位于三阴交尽，阳气渐开的位置，此时整体气机由阴转阳。正常情况下为温煦平和的表现，若病在厥阴，可以出现因阴阳交争而出现寒热错杂之病象。在一天中相关的时间位于丑时前后，此时表现出来具有明显时间特点的病症，均可以提示病在厥阴，以乌梅丸（《伤寒杂病论》），或作汤剂进行治疗，使气机顺利出阴入阳则失眠得愈。
5. 病案举隅
案1
患者吕某，女，1980年3月生人，就诊时间2018年6月5日。因反复出现睡眠不佳3年余，近1周加重就诊，近期夜间易醒，再次入睡后则眠浅易醒，多梦。夜间睡眠时间约5-6小时。另有近1周出现多次鼻衄，情绪烦躁，易急易怒。4天前服中药治疗后出现夜间潮热，自汗盗汗严重。察舌：舌暗红衬紫，苔薄；察脉：右寸浮弦，见寸上脉。予麦门冬汤3剂：麦冬45g 清半夏9g 党参15g 大枣2枚（擘） 粳米15g。
患者于2018年6月12日复诊述及服药后仍然易醒，但复睡后睡眠质量可，未再多梦，白天精神较前改善。鼻衄次数较前减少，药物服尽后症状有所反复，稍见夜间烦躁觉热。见舌尖红。右脉弦浮、细。予上方加黄连阿胶汤7剂：麦冬45g 清半夏9g 党参15g 黄连12g 黄芩9g 白芍12g 大枣（擘）2枚 粳米15g 阿胶（烊化）10g 鸡子黄（调入）1枚。
患者2018年6月19日3诊述及服用前睡眠情况明显改善，无烦躁，不易醒，服药2剂后未在现鼻衄，服药5剂后因情绪波动出现睡眠症状反复。效不更方，予二诊方药7剂继服，服尽未再复诊，后随访述睡眠已正常。
按：患者初诊，在睡眠症状外可见鼻衄、急躁，患者庚申年生人，岁金不及，恰逢今年戊戌赫曦之纪，金气不及，火往乘之，火灼津伤肺脏受邪，出现鼻衄症状，津伤可化燥，燥盛则阳明不得降，阳不入阴则可出现睡眠不佳，因此以麦门冬汤润燥降气，重用麦冬45g，依仲景原方纳粳米，得粳米使麦冬不至滋腻难化。一诊药物服尽后，睡眠见佳，衄血减少，见夜间烦躁觉热；燥已初润，又见少阴火旺，少阴本为枢机，火旺则转枢不利，烦躁失眠可责于此。故在上方麦门冬汤润燥降气基础上加黄连阿胶汤以清少阴余火。3诊时有外因致使治疗效果略见波折，14剂服尽后烦躁减轻，睡眠已正常。
案2
患者牟某，女，1971年11月生人，就诊时间2018年5月8日。20年来睡眠不佳，2014年结肠切除并化疗后失眠情况加重，入睡时间超过2小时，多在0点后入睡，夜间易醒，醒来无明显时间规律，早晨4-5点起床，起床后右手有胀麻感，活动后可减轻。也可见头晕昏沉，易情绪激动，激动时头部震颤。饮食可，大便色黑不成型，每日1次。察舌见舌体胖大，舌苔黄厚。察脉双侧均沉细。予血府逐瘀汤14剂：桃仁12g 红花9g 赤芍9g 川芎9g 当归12g 地黄12g 柴胡9g 枳壳9g 甘草6g 桔梗6g 川牛膝6g。
患者2018年5月29日复诊述入睡困难症状改善，前半夜可入睡，睡眠总时长有增加，凌晨2时左右易醒并彻夜多梦。头晕头颤如前。多食易饥，食后腹胀。大便干结，1日1行。口苦。舌红苔黄、干燥。右寸脉弦细。予柴胡加龙骨牡蛎汤7剂：柴胡9g 黄芩9g 党参15g 清半夏9g 枳壳9g 甘草9g 龙骨15g 牡蛎15g 茯苓15g 桂枝9g 大黄（后入）3g 当归15g 大枣（擘）2枚 生姜9g。
患者2018年6月5日3诊时述睡眠明显改善，入睡较容易，夜间睡眠总时间约7小时，梦少。未再现头晕。激动时仍有头部颤动，但幅度较轻。仍多食善饥。晨起口苦，大便正常。舌淡苔白厚腻。予上方去大黄，加厚朴、苍术各12g 7剂。
患者未在复诊，随访得知7剂服尽未再服药，睡眠状况良好，其余症状无明显反复。
按：患者辛亥年五之气生人，逢少阳相火在泉，太阴湿土加临阳明燥金。先以血府逐瘀汤理气理血，调畅阴阳枢机。后患者述及明显厥阴病欲解时症状，厥阴少阳为互为表里中见，病显于厥阴亦可治从少阳，用柴胡加龙骨牡蛎汤调畅阳气，解少阳郁积，降阳明腑实以达到调畅阴阳气机的效果。阴平阳秘，精神乃治，因而患者失眠问题迎刃而解，其他诸多症状也得到减轻。
在上述二则病案中，均从气机运行的三阴三阳开阖枢环节中通过整体把握，查找症结，寻求治疗切入点，结合气象、人象与病象确定治疗方向。从经典出发，遣方治疗。在能把握准病机，找到合适的切入点加以用药治疗时，往往可见速效。
[参考文献]
[1] 中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2017,97(24):1844-1856.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.24.002
[2]周美伶,张星平,安艳丽.中医不寐五脏论治的因机证治[J].中医药学报,2018,46(03):110-113.DOI:10.19664/j.cnki.1002-2392.180097
[3]顾植山.从五运六气看六经辨证模式[J].中华中医药杂志,2006,21(08):451-454.DOI:10.3969/j.issn.1673-1727.2006.08.001
[4]许殿玺.每月律吕与干支五行及《周易》[J].大同高等专科学校学报,1995,(04):29-38.
[5]孙洪生.不寐病证的文献研究与学术源流探讨[D].北京中医药大学,2006.
[6]陶国水.用“开阖枢”理论 方解血府逐瘀汤[N].中国中医药报,2015-03-11(005).