产后泄泻

　产后大便次数增多，粪质稀薄，甚或泻下似水者，称为“产后泄泻”。
　　因产耗气伤血，精血津液俱伤，脏腑虚弱，若在产褥期发生泄泻，不仅造成津液的大量流失，而且影响生化之源导致本已耗伤的精血难复，气血津液的亏损又要影响乳汁的化生，引起少乳或缺乳，对哺养婴儿极为不利，若不及时有效地治疗，可能发生液脱晕厥之证，故《张氏医通》视为“产后三急”之一．因而对产后泄泻一证应引起足够的重视，一旦发生应积极调治，促进产妇早日恢复健康。隋．《诸病源候论。产后利候》认为病因多脾虚而伤于风冷，曰；“产后虚损未平复而起早，伤于风冷，风冷乘虚入于大肠，肠虚则泄，故令利也。”若“脾气衰微，不能克消于水，水气流溢，散在皮肤，则泄利浮肿．”“虚极故变洞利也。”宋。《妇人大全良方》宗巢氏之说指出。“产后腹痛泻利，因肠胃虚怯，寒邪乘袭，或水谷不化、洞泻肠鸣，手逆冷，用补中汤治之。”产后泄泻的命名始于《张氏医通》，认为病因有五“一者因胎前泄利来止，产后尤甚；一者因临产过伤饮食，产后滑脱；一者因新产骤食肥腥，不能克运；一者因新产烦渴恣饮，水谷混乱；一者因新产失护，脐腹脏腑受冷。”同时指出：“其致泻之由虽异，一皆中气虚寒，传化失职之患。”并观察到产后泄泻兼见元气虚脱之候，“十有九死，惟猛进温补之剂，庶可挽回。”其论较前人更加深刻。清．《傅青主女科》论“产后泄泻……大率气虚，食积与湿也。气虚宜补，食积宜消，湿则宜燥。”若恶露未净，当先服生化汤加茯苓以祛瘀血，利水道，“然后补气以消食，燥湿以分利水道，使无滞涩，虚虚之失”。
　　(主要病机]
　　脾虚湿盛是导致产后泄泻的主要病因，《景岳全书》论：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《罗氏会钓医镜》云“泻由脾湿，湿由脾虚。”脾．虚清浊不分，混杂而下以致泄泻。《张氏医通》；“其致泻之由各异，一皆中气虚寒，传化失职之患。”此之谓也。临证尚有脾肾气虚，肝脾失调，命门火衰等，最终导致传化失职，水湿内停，清浊不分下注肠间而为泄泻。
　　(诊断与鉴别诊断]
　　1．诊断要点 病发于产褥期，大便稀溏，便次增多，或泻下似水等为主证，不难确诊。
　　2．鉴别诊断 产后泄泻当与产后痢疾相区别。
　　(1)粪质区别：泄泻粪质稀薄或呈水样便而无脓血粘涎；痢疾粪质虽稀溏但大多为脓血粘涎。
　　(2)腹痛与里急后重的区别：泄泻腹痛多与肠鸣同时出现，偶有轻度里急后重；痢疾腹痛多与里急后重同时出现，且里急后重特别突出。
　　(3)大便常规检查：泄泻者多为水样便，可查见少许红细胞或白细胞，或不消化食物纤维’、脂肪滴；痢疾常呈脓血便，查见大量脓细胞、红细胞或巨噬细胞．
　　(因、证、辨、治]
　　脾虚湿盛，传化失职是产后泄泻的主要病机，以泻下便次增多为主证。常见病因有脾虚食滞，寒湿困脾，肝郁乘脾，命门火衰。辨证当以泻下物的性状、气味，腹胀痛的性质以及伴随的兼证舌脉为依据，一般而言，脾虚食滞，除大便稀溏，便次增多，尚有纳少腹胀、肢倦乏力或嗳腐吞酸、大便腐臭等；寒湿困脾多见大便稀薄如水、肠鸣腹痛、或恶寒发热、头身重痛、苔白脉浮等；肝郁乘脾者，常见腹痛即泻，泄后稍舒，伴有精神抑郁，叹息嗳气，胸胁胀闷等；命门火衰则以久泻不止，肠鸣腹痛，黎明即泻、泻后则安，伴形寒肢冷，舌淡脉沉迟等为多见。
　　治疗当以调理脾胃，分利水湿为主要原则。再针对不同的病机，分别采用健脾运湿，消食导滞，散寒除湿，扶土抑木，补火暖土诸法，最终达到清升浊降，脏腑功能和调的目的。
　　1。脾虚食滞证　　
　　病因病机 素体脾虚，复因产耗气，脾胃愈虚，加之产后进食过多，或肥甘、生冷失节，重伤、中州腐熟运化失健，水反为湿，谷积为滞，清浊不分，混杂而下而病产后泄泻．正如《景岳全书》云：“饮食不节……以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣。”
　　主要证候 产后大便次数增多，粪便溏薄，或谷物不化；伴纳少腹胀，口淡无味，神疲乏力；或嗳腐吞酸，脘胀腹痛，泄后痛减，便溏秽臭，舌淡苔白或垢腻，脉缓弱。
　　辨证依据 产前多有脾虚或泄泻史，产后有进食不节或过食肥甘生冷史；粪质溏薄而见有水谷不化之象，脘胀嗳腐，粪异臭，泻后痛减，纳少腹胀，口淡无味，神疲乏力；舌淡苔白或垢腻，脉缓弱。
　　治法 健脾渗湿，消食导滞。
　　方药 七味白术散(《小儿药证直诀》人参、白术、茯苓、木香、葛根、藿香、甘草)加山楂、隔山消、泽泻。
　　大便呈水样，小便量少加猪苓、薏苡仁、桂枝、车前仁温阳利水，实便；脘腹胀闷，嗳气，水谷不化加鸡内金、砂仁、山药、鸡矢藤健脾消食；久泄不止，腹中空坠或脱肛，少气懒言加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷；泄泻经久不愈，脘腹冷痛，纳少而消化不良，精神不振者加补骨脂、仙茅、炮姜温肾暖土。
　　2．寒湿困脾证
　　病因病机 素体脾虚，脾阳不振，运化不及，复感寒湿之邪，内舍肠胃困遏脾阳，脾(胃)失腐熟、运化之职，升降失司、清浊不分，寒湿水谷并走肠间而为泄泻。《素问．举痛论》云：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣．”
　　主要证候 产后大便次数增多，肠鸣腹痛，粪质清稀，脘闷纳少，或有寒热头痛，苔白腻，脉濡缓。
　　辨证依据 平素有脏气虚弱，脾胃不健史，产后复感寒湿之邪；大便清稀，肠鸣腹痛，脘闷纳少，恶寒发热，头身重痛；苔白腻，脉濡。
　　治法 散寒燥湿，和中分利．
　　方药 藿香正气散(《和剂局方》藿香、紫苏、白芷、桔梗、陈皮、厚朴、半夏、白术(易为苍术)、茯苓、大腹皮、生姜、大枣、甘草)加泽泻。
　　恶寒发热较重，外寒偏盛者加荆芥、防风、葛根疏风解表；肠鸣腹痛，形寒肢冷，舌淡脉沉、偏内寒者加附子、炮姜、肉桂温散里寒；湿邪偏盛，泻呈水样便者改用胃苓汤(《丹溪心法》苍术、厚朴、陈皮、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术、甘草)加苡仁燥湿健脾，分利水浊。
　　3．命门火衰证
　　病因病机 素禀肾阳不足，因产伤及元气，肾阳愈虚，或脾虚久泄伤及肾阳，以致命门火衰，开阖失职无以制水，火衰不能煦土，脾失健运，水谷不化，下注大肠而为产后泄泻。《景岳全书》谓：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”
　　主要证候 产后每于黎明之前脐下雷鸣作痛，腹痛必泻，泻后则舒，粪便中挟有未消化之物，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡脉沉尺弱。辨证依据 素体肾阳不足或久泻不止病史，泻多发生在黎明之前(阳气未复阴气较盛之时)，雷鸣腹痛，痛必泻，泻则舒，谷物不化，形寒，腰酸，舌淡，脉沉尺弱。
　　治法 温肾运脾，涩肠止泻。
　　方药 四神丸(见“经行泄泻”节)合理中丸(见“经行呕吐”节)。
　　若泻下无度，腰腹冷痛者加附子、仙茅、赤石脂、禹余粮，温肾补阳、涩肠止泻；小腹痛甚者可加台乌、艾叶、小茴香行气止痛，病程较长，见小腹空坠或脱肛者加黄芪、升麻、枳壳、柴胡升阳举陷。
　　4．肝郁乘脾证
　　病因病机 素体脾虚，性情抑郁，产后复因事不顺心，忧思恼怒，情志失调，肝郁不达横逆乘脾，脾胃受制运化失常，或因怒进食克化不及，食湿相混以致泄泻．《景岳全书》云：“凡遇怒气更作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾受伤而然”。
　　主要证候 产后大便次数增多，且腹痛即泄，泄后腹痛稍减，或肠鸣攻痛，矢气频作，胸胁胀闷，抑郁不乐，嗳气叹息，不思饮食，舌淡苔白，脉弦滑。
　　辨证依据 有脾气素弱，忧思抑郁，或怒时进食史；肠鸣攻痛即泄，泄后稍减，矢气则舒，胸胁胀，叹息，不思饮食；舌淡苔白，脉弦滑。
　　治法 抑肝扶脾，疏调气机。
　　方药 痛泻要方(见“经行泄泻”节)合四逆散(《伤寒论》柴胡、枳实、白芍、甘草)加木香．
　　泄泻随情绪波动而发，肛门灼热，嘈杂吐酸者加吴茱萸，黄连泻肝清热；肢软乏力、纳少腹胀加砂仁、麦芽、山药、芡实甘淡实脾，行气消胀；若久泻不止，可酌加乌梅、石榴皮、诃子类以酸敛涩肠，此即《景岳全书》：“泻下有日，则气散不收，无能统摄，酸之一味，能助收肃之权”之意。
　　5．食伤胃肠证
　　病因病机 新产后顿觉腹中空虚无物，食欲大增，而所进之物尤以膏粱肥甘为多，饮食自倍，肠胃乃伤，则水谷停滞，蕴积胃肠，滞碍气机，升降失司，清浊相混以致泄泻。
　　主要证候 产后大便次数增多，粪便臭如败卵且伴有不消化之物，腹痛欲泻，泻后痛减，脘腹痞满，嗳腐厌食，矢气奇臭，舌苔垢浊或厚腻，脉滑．
　　辨证依据 有进食肥甘太过或失节史。
　　矢气、粪便气味异臭，脘腹痞满，嗳腐厌食，苔浊腻等均属食积腐败，气机失调之征。
　　治法 消食导滞，健脾助运．
　　方药 保和丸(《丹溪心法》神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、莱菔子、连翘)合枳术散(《医碥》枳实、白术)加鸡内金。
　　食积化热，腹痛拒按，泻而不爽或肛门灼热者加黄连、木香、马齿苋清热止泻；若见腹部坚满，疼痛拒按，大便泄而滞涩，或泄下稀水臭秽，苔黄腻，脉滑等食热搏结之证，非攻下燥结则泻不可止，法当通因通下，宜小承气之类通腑泻热，荡涤燥结，但产后虚怯之体，用之须慎，燥结通即止，不可过剂。其后再服参苓白术散调理。
　　(多种疗法]
　　1．单方验方
　　(1)团蒜(大蒜)120g，鸡蛋2枚，将蒜洗净切碎和鸡蛋同煎，不放盐，内服，可治寒湿泄泻。
　　(2)焦山楂15g，神曲12g、水煎服，用于伤食泄。
　　(3)莱菔头、泥鳅串、隔山消，水煎服，治疗食泄．
　　(4)二神丸(《普济本事方》)。补骨脂120g，肉豆蔻60g为末，大枣49个，生姜120g，和药为丸，如梧子大，每服30—50丸，盐汤送下，可用于脾虚久泄不止。
　　2．外治法
　　(1)胡椒粉填满肚脐，用纱布盖贴，胶布固定，隔日换一次，适宜寒湿泄泻。
　　(2)五倍子6g，用醋调成糊状，摊于纱布盖于脐上，泻止即除去，时间不可太长．，用于一般久泄．
　　(3)大蒜捣烂敷足心，或贴脐中，适用于寒泻。
　　3。针灸治疗
　　(1)急性腹泄：取天枢、中脘、阴陵泉、足三里、偏寒者针灸并施，针施补法，偏热者针施泻法。
　　(2)慢性腹泄，足三里、脾俞、关元、命门、天枢、针施补法，重用灸法。
　　(中西医应急处理]
　　当腹泄严重，泻下无度，大量丢失水、电解质，造成等渗或低渗性脱水，表现为口渴，尿少，眼眶凹陷，皮肤弹性较差，面色苍白，烦躁或休克、昏迷等，均需补充液体，补液时要求先快后慢，先盐后糖，有尿补钾，或根据检验结果，补充电解质。关于补液量的估计，可按补液前的损失总量加上当天的生理需要量、再加上当天额外消耗量计算，并要求在第一个24小时内达到基本纠正，然后再根据病情决定余量的补充。常用液体为二份生理盐水，加一份5％葡萄糖溶液(2／3张液)，全日总量约3 000~4 000ml。若出现失水性酸中毒时，加入11．2％乳酸钠20—30ml／kg，静脉直注或速滴，4—6小时后，可以重复，同时测PCO。。在补液3—4小时后，有尿应及时补钾，每升液体内加氯化钾2—3g。适当使用止泻剂、镇静、镇痛剂，或抗生素。
　　(预防与护理]
　　1．预 防
　　(1)节制饮食保护肠胃，勿食馊腐变质不洁之物。
　　(2)肥甘勿过度，生冷宜少沾，注意调节情志。
　　2．护 理
　　(1)饮食 配制清淡，营养而易于消化之物。
　　(2)生活 起居有常，适时调整衣饰，避免感寒受湿。
　　(3)情绪 切忌忧郁烦恼，保持精神愉快。
　　(疗效判断标准}
　　1．治 愈 泄泻停止，大便成形，每日1—2次，伴随症状消失。
　　2．好 转 大便次数基本正常，一天2—3次，近似成形，伴随症状消失或已明显减轻。
　　3。未 愈 泄泻无改善，甚或加重。
　　(现代研究报道]
　　《刘奉五妇科经验》论泄泻分为急性与慢性两大类，从辨证来看，急性多属热证、实证；慢性多为寒证、虚证。慢性泄泻多因脾胃功能失调、脾胃虚弱、外受寒邪而发，或因急性腹泻迁延不愈，正虚而病邪未尽，或夙因肾虚阳气不足，肾阳不能湿煦脾胃，以致脾胃虚寒。
　　产后泄泻，非杂症有食泄，湿泄，水谷注下之论，大率气虚食积与湿也。气虚宜补，食积宜消，湿则宜燥，然恶露未净，遽难骤燥，当先服生化汤二三帖，化旧生新，加茯苓以利水道，俟血生，然后补气以消食，燥湿以分利水道，使无滞涩虚虚之失。若产旬日外，方论杂症，尤当论虚实而治也。如痛下清水，腹鸣，米饮不化者，以寒泄治；如粪水黄赤，肛门作痛，以热泄治之；有因饮食过多、伤脾成泄，气臭如败卵，以食积治之；又有脾气久虚少食，食下即鸣，急尽下所食之物，方觉快者，以虚寒泄治之。治法寒则温之，热则清之，脾伤食积，分利健脾，兼消补虚，善为调治，无失也．产后虚泻，眠昏人不识，弱甚形脱危证，必用人参二钱，白术、茯苓各二钱，附子一钱，方能回生。若脉浮弦，按久不鼓，即为中寒，此盖阴先亡而阳欲去，速宜大补气血，加附子，黑姜以回元阳，万无勿视。
　　 产后泄泻是血气虚损，饮食不能运化，或受风冷，以致泄泻，甚则腹痛，理宜温胃健脾兼消食之治，不可用四物补阴，反使大肠虚滑，可服二术四神丸，或平胃散亦可。
　　产后中气虚损，寒邪易侵，若失调理，外伤风寒，内伤生冷，以致脾胃疼痛，泄泻不止，理中汤主之．如泄泻不止者，再加肉桂、豆蔻，共末，蜜丸，米饮下。
　　产后泄泻，其因有五：一者因胎前泄利未止，产后尤甚；一者因临产过伤饮食，产后滑脱；一者因新产骤食肥腥，不能克运；一者因新产烦渴恣饮，水谷混乱，一者因新产失护，脐腹脏腑受冷。其致泄之由虽异，一皆中气虚寒，传化失职之患，并宜理中汤为主。食，加枳实、山楂；水，加桂心、茯苓；虚，加桂、附倍参；寒，加桂、附倍姜；久泻肾虚，加桂心、熟附；瘀结不行，加炮楂，归身。若见完谷不化，色白如糜，此脾胃大虚，元气虚脱之候，十有九死，惟猛进温补之剂，庶可挽回。若小便混浊如泔，或大便中有白沫如肠垢者，乃元气下陷之故，并宜补中益气加桂、苓、炮姜升举之。《内儿科学》综述腹泻主要由于肠道运动和分泌功能失调所致。由于粪便通过结肠加速，水分不能被充分吸收，致使排便频数，粪便清稀。
　　(1)肠道运动功能增强：肠道运动受制于自主神经系统，任何因素如急性感染，某些化学毒物，副交感神经药物，神经精神因素等，刺激中枢神经或迷走神经，即可使肠蠕动增强，而产生腹泄．
　　(2)肠道吸收障碍：一日中整个消化道向肠内分泌约5 000ml的消化液，然后重行吸收。如因门静脉系统充血，维生素B缺乏，脂肪消化及吸收不良，碳水化合物消化不良等因素致水分吸收减少，通常并伴有肠道运动增强，可使粪便变成稀薄而产生腹泻．
　　(3)肠道炎变除增强肠蠕动外，能直接阻碍水分的吸收而产生腹泻。