全面学习柴胡桂枝干姜汤

【原文】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）

柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

【提要】论误治后太阳病邪传入少阳证治。

【简释】

按：柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。方中柴胡、黄芩合用和解少阳之邪，加桂枝以散未尽之表邪；加干姜以助误下所伤之阳；加栝楼根以复汗下所伤之津；加牡蛎以消胸胁之结。因不呕故去半夏，胃气不虚故去人参、大枣之壅补，仍用甘草调和诸药。此亦疏利少阳之方，故初服正邪相争而见微烦，复服则表里之阳气通，汗出而愈。

【大论心悟】

柴胡桂枝干姜汤证有无水饮内停辨

古今注家有的认为，柴胡桂枝干姜汤是少阳证兼水饮内停。如唐宗海说：“已发汗，则阳气外泄矣，又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利；水结则津不升，故渴。此与五苓散证，同一意也。”（《伤寒论浅注补正》卷一）此说似乎有理，实则无据。

第 96条小柴胡汤方后注加减法曰：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两……”仲景凡是治疗水饮内停之小便不利，皆用茯苓而不用黄芩。此方用黄芩，不用茯苓，说明无水饮内停。

再者，原文所述“渴而不呕”与第 74条五苓散证之“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”者不同。此为汗下伤津之口渴，彼为水不化津之口渴，故此方不用半夏之止呕吐而用栝楼根甘寒生津止渴，亦小柴胡汤加减之定法也。

【验案精选】 

1. 腹胀（慢性肝炎）

刘某某，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院。突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延余会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。

辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏而腹反胀。此病单纯治肝、治脾则无效，须肝脾同治，方可对证。

治法：疏利肝胆，兼温脾寒。

处方：柴胡 10g，黄芩6g，炙甘草6g，桂枝6g，干姜6g，花粉12g，牡蛎 12g。连服 5剂而腹胀痊愈，大便亦转正常。后用调肝和胃之药而善后。（《伤寒论十四讲》第 108页）

原按：本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。治胆热脾寒证。用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。余在临床上用本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病而见少阳病证者，本方亦极合拍。 

2. 乳癖（乳房纤维瘤？）

王某某，女，39岁，干部。1975年 3月 21日初诊。患者自述乳房胀闷不适已半年余。近 1个月来发现乳房有肿块，经前乳房胀痛加剧，肿块明显胀大；经后乳房胀痛减轻，肿块明显缩小。情绪郁闷时，胀痛加重，心情舒畅时，则胀痛暂缓。伴胸胁胀满，口苦、咽干，经期、二便正常。

检查：六脉弦滑，舌体偏胖、边红如锯齿状、苔白有津。左乳房处上方有一肿块如核桃大，触之质坚韧，略有痛感，推之可移，边界不清。肿块近处，有黄豆大数粒小肿块。右乳房中上方稍偏外侧，有一肿块如大枣状，触之有痛感，质略硬。两腋下淋巴结不肿大。

证属：肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖。

治宜疏肝清热，温化痰湿，软坚散结。

方宗柴胡桂枝干姜汤。柴胡、黄芩各 9g，桂枝、干姜各 4. 5g，天花粉21g，生牡蛎15g，炙甘草9g。每日 1剂，水煎服。服上方 20剂后，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。3年后随访，未见复发。（乔保钩 . 《新医药学杂志》1979，1 ∶33）

【临证指要】

柴胡桂枝干姜汤主治少阳病兼见“阴证机转”的胆热脾寒证。

本方可辨证治疗外感病较久与内伤杂病如慢性肝炎、胆囊炎、胃肠病、糖尿病、疟疾等及妇人病。