马大正经方心裁（22）柴胡桂枝汤：月经后期、经行寒热往来、经前乳房胀痛
柴胡桂枝汤
【原文】
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。《伤寒论》（146）
【组成与用法】
桂枝一两半，去皮 芍药一两半 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合，洗 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两
上九味，以水七升，煮取 三升，去滓，温服一升。
【功效】和解少阳，兼以表散。
【医案】
1．月经后期
初诊：2006年4月3日。叶某，28岁，因婚后未避孕1年多未孕就诊。平素月经周期基本规则，30～37天一潮，经量不多，经色紫暗夹块，经前乳房胀，无痛经。末次月经2月11日来潮，至今52天未转，尿妊娠试验阴性，乳头胀痛，带下量多近2年，色黄如涕，有异味，大便秘结，三日一行，口臭，纳寐正常。B超检查提示：子宫内膜厚度10mm，左侧卵巢畸胎瘤29mm×26mm×32mm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，活动，质地中等，压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）月经稀发。（2）左侧卵巢畸胎瘤。（3）子宫内膜炎。
治法：疏肝调气，和血行经。
方剂：柴胡桂枝汤加味。
柴胡10g 炒黄芩10g 党参10g 半夏9g 炙甘草6g 炒白芍6g 桂枝6g 大枣5个 生姜5片 益母草20g 丹参15g，7剂。
二诊：2006年4月27日。月经4月15日来潮，经量正常，4月19日净。性激素测定：雌二醇、孕酮、泌乳素均在正常范围，睾酮3.0nmol/L（正常值0.5～2.6 nmol/L）。舌稍红，苔薄白，脉细。
继续对病、对证治疗。
2．经行寒热往来
初诊：1996年12月15日。陈某，46岁，经前10天开始阵发性全身发冷，随后发热，直至月经来潮之后上述症状方消失，同时伴倦怠，口苦或口淡，嗳气，如此反复发作持续约10年。月经周期定，经量不多，经色紫，2天净，无痛经。天气寒冷时两手指常常苍白发冷，面部色素沉着明显已6年。末次月经11月25日来潮。舌稍淡，苔薄白，脉细软。
治法：和解少阳，调和营卫。
方剂：柴胡桂枝汤加减。
桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 柴胡9g 黄芩9g 党参12g 生姜4片 大枣5个，3剂。
二诊：1996年12月18日。末次月经12月17日来潮，经行寒热往来现象消失，经量不多，色淡红，嗳气，舌脉如上。
治法：和血调经，佐以解肌。
方剂：四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加味。
熟地12g 当归8g 川芎6g 炒白芍10g 荆芥10g 防风10g 益母草20g 香附10g 鸡血藤30g 黄芩8g 沉香4g，3剂。
3．经前乳房胀痛
初诊：2006年6月27日。王某，30岁，末次月经6月1日来潮，经行8天净。6月11日开始乳房胀痛，至今17天不减。月经15岁初潮，周期30~40天，经量先多渐少，经色鲜红，7~8天经净，经前乳房、小腹发胀，经期小腹胀尤甚，左侧腰部酸楚，带下色偏黄，纳可，寐安，便结。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，质地中等，活动，轻压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）经期紧张综合征。（2）慢性盆腔炎。
治法：疏肝调气，软坚散结。
方剂：柴胡桂枝汤合栝蒌牡蛎散加减。
柴胡10g 炒黄芩10g 党参10g 半夏9g 桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草5g 生姜5片 大枣6个 牡蛎20g 花粉15g 商陆10g 八月札10g 娑罗子12g，7剂。
二诊：2006年7月17日。末次月经6月28日来潮，经后乳房胀痛除，现乳房微胀一周，下腹胀，舌脉如上。
中药守上方加路路通20g，7剂。
妇科千金片每次8片，每日3次吞服。
三诊：2006年8月9日。末次月经6月28日来潮，乳房胀痛未再发生。
中药守上方续进14剂。
妇科千金片每次8片，每日3次吞服。
【按语】
柴胡桂枝汤是治疗外感之后太阳、少阳证俱微的方剂。如柯韵伯所说：“表证微，故取桂枝之半，内证微，故取柴胡之半，此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。”
案1为月经后期。患者平时月经周期基本规则，经量不多，经色紫暗夹块，经前乳房胀，又发现卵巢畸胎瘤，肝郁血滞可知，就诊时子宫内膜厚度达10mm，乳头胀痛，已有山雨欲来之兆。读薛己的《校注妇人良方》，用小柴胡汤清疏肝火取胜的医案不计其数，且其效如响；桂枝汤中的桂枝，是一味温通奇经的药物，薛生白借其温通功效，常常用于治疗奇经疾病，而芍药、炙甘草、姜、枣则是益奇经、养脾胃的药物。小柴胡汤和桂枝汤两方相合，便成为一张通养奇经的方剂。案中以柴胡桂枝汤配伍益母草、丹参，以清疏肝气，通调冲任，月经自潮。
案2每每经前10天阵发性全身发冷，随后发热约10年。《素问·风论》有“风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷”之说。该案发病十载，诚非感邪而太阳、少阳合病，然观其临床表现，两者在某些地方却有暗似之处，故借方而用，不意中鹄。柴胡桂枝汤中的半夏针对“微呕”而设，该案不具此症，故弃而不用。十年之疾，一剂完功，非仲景之方不能胜此任。
案3为经前乳房胀痛，日久不消，同时见经前小腹胀，经期加剧，肝气阻滞显而易见，又带下微黄，大便秘结，故以柴胡桂枝汤加减疏肝调气，以栝蒌牡蛎散软坚散结，加八月札、娑罗子以增强疏肝理气的作用。商陆味苦，性寒，有毒，具有通利二便，解毒散结的作用。现代使用商陆片剂（每片内含生药0.5g）治疗乳腺增生病253例，结果治愈94例，显效72例，好转74例，无效3例，疗效显著。该案使用商陆既可清热通大便，又可治疗乳房胀痛，可谓一石二鸟。二诊加路路通以增强疏肝散结之功。