中醫方藥配伍漫談2__

中醫方藥配伍漫談2(2008-03-01 11:59:50)

转载▼标签： 健康桂枝茯苓丸更是如此，張仲景用它來緩消癥塊，我們現在常拿來治子宮肌瘤，日本人也常用。有些人把它開成湯藥，開始溫肝，來個三、五服藥，用量小點，主要探測，開開路，適應情況。以後子宮肌瘤要長時間治，服用時間較長，要配成丸藥。如果一直都吃湯藥，劑量又大了些，那就變了主治了，《證治準繩》上有個下死胎方，用來攻下破血，治胎死腹中，它的五個組成和桂枝茯苓丸一模一樣。明代還有一張催生方，也是這五個藥，用量很小，起到催生作用。　　我認為台灣普遍使用科學中藥的情況下，有時候需要湯劑還是要用湯劑。科學中藥很多反映出散劑的特點，而且我們不清楚在加工過程中，揮發性的成分保留了多少。5.煎、服藥方法不同的煎藥方法，往往對藥物或方劑的功效發揮方向會有一些影響。不同的服用方法也對藥物作用的力度、功效發揮方向，甚至副作用控制，都有明顯的影響。解表類的方，一般情況下，煎的時間較短，辛涼解表更短。一九八七年，當時我到黑龍江開方劑學全國研究會，當時有一個研究的題目是，為什麼現在銀翹散的功效減弱了，大家運用的少了。大家討論了很多，如藥材的質量問題、飲食、地區等等。我想不完全是這樣，現代很重要的是不講究服法了，它搞成散劑，取六錢。吳鞠通為什麼在銀翹散的服法上講了很多話？「香氣大出，即取服。勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。」銀花連翹有清熱解毒、辛涼解表、芳香辟穢三大功效。現在病人如果飲片拿回家，熬五分鐘我看算短的，現代用電器熬藥，有時往往都熬個把小時。如果密封得很緊，香味跑不出來還可以，不然有時一兩分鐘已經香氣大出，滿屋子藥香了，辛涼透表、芳香辟穢成分，全家人都享用了，可能還起到預防感冒的作用，最後給病人吃到嘴裡是一副治長瘡的藥。辨證再仔細，藥開得再正確，功效發揮方向變了。所以煎法應該是解表劑，特別是辛涼解表劑要注意的；辛溫解表劑也不能過煎，但是可以長一點，在臨床上看，它的藥香確實也出來得慢。服用方法也很重要，就拿九味羌活湯來說，王好古講到：「急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也」，外感風寒濕邪較重的證候，需要急汗，要趁熱喝下去，喝了以後用熱開水或熱稀飯幫助出汗；溫服的話，發汗力量緩和，不用熱開水和稀飯。用法不同，藥物的力量也不一樣。我有時候想，現代看病速度越來越快，有醫生可以三個小時看一百五十七個人。然而中醫和西醫不同，別看西醫三分鐘處理一個病人，但是他們是集體操作，病人不是三分鐘就看完病了，去了給你做一大堆化驗單、核磁共振之類的檢查，可能二個禮拜都忙不完，最後到醫生那裡，什麼結果都告訴醫生了。你這裡是望聞問切啊，純粹個體戶、小生產、單個操作啊，怎麼跟人家比時間呀？另外像四逆湯、吳茱萸湯這類方，大辛大熱的藥，一定要溫服或冷服，避免藥病格病，避免吐出來。含有吳茱萸的方，一般來說要冷服，而且服了以後病人要睡在床上，休息一刻鐘到二十分鐘，這時他可能會有點胸悶、頭昏，很快就過去了，之後如肝胃之氣上逆、乾嘔吐涎沫、胃痛、嘔吐、頭昏都會慢慢緩解──當然前提是你要辨證正確。如果你不告訴病人，少說了兩句話，病人一喝感覺到胸悶頭昏加重，會覺得你開錯了，吃了一道藥就不來找你了；如果你講了這一點，病人躺一會兒感到胸悶頭昏，反而會覺得你料事如神，更加相信你。這些實際上既有利於病人的治療，也有利於提高威信。像復元活血湯這類，服法一定要注意。我曾經遇到一個跌打損傷的病人，他的症狀很典型，剛好照書上李東垣說的：「跌打損傷，瘀血阻於脇下，痛不可忍，復原活血湯主之」，剛好組成我背得下來，就全方開兩服，當天我回家翻書還在想開錯了，應該只開一服，如果大便稀了，止後服，不能吃了。結果第二天病人來了，他只吃了一服，但是沒拉肚子，還是非常疼痛，沒有改善。我想是不是藥開錯了，就背方歌（編註：原文為「復元活血湯柴胡，花粉當歸山甲俱，桃仁紅花大黃草，損傷瘀血酒煎去（袪）。」）。所以我要勸告同學，背方歌不要光背藥味，煎服方法也要啊。方歌的最後一句是「損傷瘀血酒煎去」──他要求四分之三的水和四分之一的酒泡藥再煎熬。我又要求他把第二服加五錢酒做為藥引子，他吃了以後就大有改善。（五）中醫傳統方藥運用中控制毒副作用的多因素分析1.中藥有無毒副作用？現代存在著對中藥毒副作用感性認識中的兩種矛盾心態。一般老百性普遍認為西藥是化學合成藥物，往往干擾人體正常的生理機制，所以有副作用；中藥是天然藥物，不易干擾人體正常的生理機制，所以副作用較少。但是不能看做沒有副作用，這不完全正確。近十年來又出現了一些看法，哪個地方說有人用麻黃減肥吃死人了，日本人報導小柴胡湯吃死人，又有像關木通、馬兜鈴酸之類問題，弄得很緊張。要不就沒有副作用；要不就談虎色變。這兩種心態我覺得都不完全。曾有一個美國的代表團到我們學校來請我們講一講對中藥的認識。當時美國人曾提出一個問題：中藥麻黃減肥吃死人，你們怎麼看待？。我回答說「中藥麻黃」不減肥啊，那既不是西醫也不是中醫。中醫麻黃三大功效是發汗解表、平喘、利水，還和配伍、炮製都有關係，怎麼單用麻黃去發汗呢？我曾看過聯合診所有醫生，對一個六十歲老頭開18克生麻黃，結果他流油汗，大汗亡陽，搶救不及死了。這是醫療事故，你沒正確使用，怎麼能掛個名字說中藥麻黃吃死人了？是不是開麻黃全吃死人？這觀念不正確。學術研討會上，我曾問日本人說，你們小柴胡湯都一劑一劑地開，不管年齡、男女，也不管因人、因時、因地制宜，「但見一證便是，不必悉具」。他們認為我們把醫聖張仲景的方加加減減，不是張仲景的方。我們的想法則不同，張仲景自己也加減啊，很多個他的基礎方，後面都有加減法。他們是整方完整運用，把方還原為藥，是西醫的方法，他們稱作「方症相對」，和我們辨證論治的「以法組方」、「以法譴方」不同。2.歷史的回顧──中醫歷史上對毒副作用非常重視。現在如果去看諸子百家的古籍，用藥非常少，像扁鵲這類過去有名的醫家，都是以針灸、氣功為主來治療。連戰國時期孔夫子拿了藥都不吃，說「丘未達，不敢嘗」。當時對副作用的畏懼心理非常強，造成所謂「藥不暝眩，厥疾不瘳」（吃藥不頭暈、胸悶，大病不會好）的錯覺。為什麼認為吃藥一定要有副作用呢？因為當時臨床辨證論治體系還未建立，副作用很普遍，大家對用藥物很害怕。漢代方開始用得多，開始講究配伍了，像《湯液經法》裡很多配伍，不但增加療效，也能夠控制毒副作用，人們對藥物的畏懼心理大大減輕，把「毒藥」改為「本草」，這在中醫學的發展歷史上是劃時代的，轉向以方藥治病為主了，然後開始突飛猛進發展，從仲景時代三百多個配伍新方，到魏晋南北朝上千個，到唐代五、六千多，宋代一、兩萬個方。3.中醫方藥運用中控制毒副作用的十種方法(1)多藥相配，增效解毒歷史上方劑發展過程當中，有經方、時方之爭。中華民族容易尊古賤今，有時往往尊古賤今，厚古薄今，不能數典忘祖，古人不對的，繞個大圈圈也要把它說通。經方有很多優點，其中常用薑、桂、附，這和當時漢代的氣候有關，但是它的峻烈之性往往容易產生副作用，甚至現代有些經方派的醫家以使用少藥味、集中藥物、薑桂附為主自豪。宋、金、元形成時方派。治感冒在張仲景以麻黃、桂枝類為主；宋代以後則羌活、防風類用得多。我的學生曾在現代醫院統計，不管老小，羌防劑用量大約佔百分之七十。羌防劑配伍有個特點，例如羌活用了用防風、白芷、細辛，功效都類似，都是辛溫，都能發汗、止痛。按照西醫的觀點，三、四個藥功效相近，用一個不就行了？多味藥相配，可以增加療效，同時可以控制毒副作用。其實仲景也用了這種方法，但是用得不多，比如甘遂、芫花、大戟三個藥功效很相近，都是瀉下逐水，他用各等分做成散劑，以十枚肥大棗煮湯送服；現代用法裝膠囊，但還是要用棗湯，如用白開水吃肚子要痛。西醫曾經做過實驗，甘遂的功效最好，瀉下經髓的積水作用範圍較寬，當時三味藥各用0.5克，後來乾脆三味藥分別各用1.5克，總量一樣，結果病人吃了受不了，腹痛刺激很強。西醫很多用量是實驗室觀察統計出來的結果，成分是越純、越精越好；而中醫在運用中藥的歷史發展過程中，產生了多味藥相配，功效相近的多味中藥相配，可以減少單位物藥的用量，減少毒副作用，我把它稱為「同性毒力共振，異性毒力相制」。療效的發揮，功效相近可以互相疊加、協同，產生應該達到的功效；副作用也有發揮方向，如果甘遂用三分，副作用就要乘以三，這是所謂「同性毒力共振」，而像甘遂和芫花的副作用方向不盡相同，彼此則能互相制約，總體毒副作用，要比單味藥乘三小得多。又如活血化瘀的「四大金剛」：川芎、赤芍、桃仁、紅花，功效都很相似，為什麼多數方都這樣配呢──減少單味藥物用量。這一點我覺得不僅是中醫學長期摸索的一種長處，而且也能提供現代醫學用藥的啟迪。(2)藥量的控制常用量範圍，也是為了控制毒副作用。(3)炮製減毒炮製不僅對功效發揮方向有影響，往往也直接對毒副作用有控制作用，比如附子、半夏的炮製可以減毒。(4)佐制藥的配伍(5)反佐藥的配伍反佐藥實際上也是在控制毒副作用，像吃下去會吐出來，加了反佐藥就不吐了。(6)煎藥方法的要求(7)服藥時間、方法的要求(8)劑型的選擇