【王志斌:慢性胃炎属水痞,五苓散治之取效】
《伤寒论》云:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”此例慢性胃炎乃因水饮内停心下所致,以五苓散作汤剂而效。
水痞案
作者/王志斌
患者余某,女,59岁。2020.9.17.初诊。
自述有胃病史多年,经常间断服药治疗。近一年多来,纳食明显减少,进食稍多则觉胃脘胀满堵闷不舒,嗳气,以致不敢进食。但不进食时又觉胃脘部有明显空虚感。脐周时觉悸动,时有肠鸣,胸闷气短,心慌心跳,体倦乏力。大便有时为正常大便,有时先干后溏,有时大便中夹有未消化食物残渣、菜叶,常2-3天一行,排便无力。睡眠尚可,时觉口苦,目干涩,手足凉,怕冷。面容体型消瘦明显,面黄而晦暗。身高1.50m,体重仅65斤。由于患者消瘦明显,食量明显下降,且进食后胃脘胀满堵闷症状尤为突出,患者于半年前曾住院治疗。其出院诊断结果为:1.糜烂性胃炎;2.结直肠多发息肉APC;3.桥本甲状腺炎。
患者述住院前后,曾屡服相关西药和中药,皆无明显改善。查其曾用中药处方有半夏泻心汤加减、参苓白术散加减、四逆散、香砂六君子汤加减等。乍看方药尚属对证,可为什么没有疗效呢?
乃以手按患者心下,按之痞硬而疼,以手冲击胃脘部后有明显水声。乃问患者是否喜欢饮水?饮水后有什么感觉?患者述非常惧怕饮水,饮水后胃脘堵闷胀满感更为明显,也不喜欢喝粥,喝粥后感觉胃脘部如装一兜水样难受,且感觉粥到胃后自动分为上下两层,米在下,水在上,胃脘部堵闷胀满非常难受。
问其小便是否顺畅?尿量多少?尿流粗细?排尿是否有力?患者述小便很难,排尿无力,尿量少,尿流细且有中断,根本听不到排尿声。患者自嘲其排小便之窘况尤如前列腺肥大男士。舌紫暗有齿印,苔黄厚腻。脉弦细。
综观脉证,此患者当属痞证无疑。但此痞当以水痞为主。伤寒论云:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”(156)心下痞之证,很容易考虑用泻心汤类的方子,但服后痞不解除,则应考虑定有他因。细审其症状,其人心下痞,饮水和喝粥后痞满堵闷明显加重,腹部有水声,小便无力排尿不畅、尿流细且有中断表现,可知此痞绝非泻心汤之痞,乃三焦气化不利,水饮内停心下所致。气化失司,水饮内停,故小便不利;水饮内停而不化,水气上犯,逆阻中焦脾胃升降之机,故见心下痞。其痞之成因为水,故可称"水痞",治不必泻心汤消痞,当化气行水,水邪祛则痞自消。乃投五苓散:茯苓30g,猪苓15g,泽泻30g,炒苍白术各15g ,桂枝10g。5剂,水煎服。
2020.9.23.二诊:上方服后诸症明显好转。胃脘部水声、肠鸣消失,精神好转,口苦缓解。少量饮水后胃脘难受感明显减轻,故口渴时也敢饮水数口。胃脘痞闷堵塞不舒减轻,大便已成形,大便未出现未消化食物残渣菜叶等,已能排出矢气,胃脘部空虚感明显好转。排大便小便时较前有力。目干涩减轻。仍纳食稍差,手足凉。舌紫暗有齿印,苔黄厚腻。脉弦细。上方续服5剂。
2020.9.29.三诊:上方服后肠鸣消失,大便已成形,大便中未再出现未消化之食物残渣,心慌心跳缓解。胃脘堵闷胀满明显好转,少量饮水喝粥后已能耐受。二便较前稍有力,已能听到排尿声。现主要症状为稍事活动后胸闷气短,进食较多时稍觉腹胀不舒,平卧时腹胀缓解。上楼时喜用手托腹部方较舒。仍觉心下空虚不舒,无明显饥饿感。仍不欲过多饮水。自服黄芪颗粒后气短好转。舌紫暗有齿印,苔黄腻。脉弦。此乃脾胃虚弱,中气下陷。转方用补中益气加减。
后经过数次治疗,胃脘痞闷胀满缓解,二便正常,体重增加至77斤。