能治肝者，治百病！一次说清“疏肝”、“柔肝”、“平肝”
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来源丨中国中医药报，2018年2月12日，第4版，作者朱光/河南中医药大学 责编：木木 商务与投稿微信：：FHzhongyi
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中医临证中，肝之病变尤为常见和复杂，治法也因此多种多样。一如清代医家王旭高所言“肝病最杂，治法最广”，并称“能治肝者，治百病”。王旭高为之总结出治肝三十法，可谓对肝之证治论述至为详尽、精当。这些治法大都指意明确，相应方药也较明晰无疑，实际运用中易于把握。临床对疏肝、柔肝、平肝三法，却时见误解误用。兹加以辨析、厘正。
疏肝——木郁达之
疏肝也称疏肝理气、疏肝解郁，是遵循“木郁达之”（《素问·六元正纪大论》）而确立的治疗肝气郁结的方法。肝属木，性喜条达而恶抑郁，职司疏泄，维系着全身气机升降出入的通畅，调节着精神情志活动，促进着脾胃的受纳与运化，主司着气血运行，还影响着水液代谢。
因此，一遇违心拂意，或抑郁，或恼怒，即可致肝气不舒，疏泄不及则为郁，久不释怀则可成为多种病变的基础，进而病变丛生。
临证除见与肝气郁结本身的症状外，如两胁胀痛或窜痛、胸闷不舒，精神抑郁，情绪不宁等，还可见“侮脾，乘胃，冲心，犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”（《西溪书屋夜话录》）。如犯胃乘脾则可见脘腹胀满、嗳气吞酸、恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，阻碍气血运行则可致头、胸、胁、乳房、脘、腹等多个部位疼痛，痛经、月经不调等。上述过程舌象或少有异常，脉象则以弦为主。
治疗常用药物有柴胡、青皮、川芎、枳壳、香附、郁金等，方选四逆散、柴胡疏肝散、七气汤等。
柔肝——非柔润不能调和
柔肝也称养肝，是治疗肝阴虚、肝血不足的治疗方法。肝主藏血，一方面可濡养自身，制约肝之阳气，维持肝之阴阳平衡，保障疏泄正常行使；另一方面可调节血量，根据脏腑需要加以调配，尤其对月经及胎产起重要作用。因此若素体阴虚，或肾阴亏耗，或久病失养，则可致肝之阴血不足，临证可见视力减退、二目干涩、夜盲、头晕耳鸣，或睡眠不熟、多梦、口干津少、肢体麻木、脉弦细等。
对此，《类证治裁》指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”叶天士也认为：“肝为刚脏，非柔润不能调和”“养肝之体，即可以柔肝之用”，并提出了柔肝三法——柔肝解郁、柔肝通络、柔肝舒筋。
治疗常用药物有当归、白芍、地黄、首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、桑葚子等，常用方选一贯煎。
平肝——体阴用阳
平肝是治疗肝阳上亢的方法。肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，主升、主动。肝之体用之间常常相辅相成、相互影响。疏泄正常、气机调畅、血运畅达，藏血才有保障；藏血正常，肝血充足，肝体得养，其疏泄始能行使。因此，肝用太过往往因于肝体不足，其表现每呈肝阳上亢。由于精血互生，因而当年老体衰，或房劳过度，或久病失养，致肾阴亏虚、水不涵木，阴不制阳而可致肝阳上亢，临证可见头晕目眩、视物模糊、耳鸣、胁痛、腰膝酸软、咽干、颧红、五心烦热、消瘦、遗精、月经不调、舌红少苔、脉细数。治疗当通过滋阴而平肝潜阳，方选镇肝熄风汤等。
此外，肝气升发过度，郁火上逆也可致肝阳上亢，临证可见眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数，治疗当通过清肝而平肝潜阳，方选天麻钩藤饮等。
平肝重在压抑、制约，常用药物有石决明、牡蛎、珍珠母、代赭石、罗布麻、刺蒺藜等。
由上述可知，疏肝、柔肝、平肝是针对肝之不同病变状态的治疗方法，各自有着明确的适应证。只有弄清三法的准确含义及内在关联，才能恰当应用。
疏肝、柔肝、平肝关系
肝气、肝火、肝阳、肝风可谓同源异流，一源四歧。因情志抑郁而致肝气郁结，气郁日久则化为肝火，火盛炎上则为肝阳上亢，阳亢失制则成肝风。其共性是均有疏泄异常，只是肝气郁结为疏泄不及，肝火、肝火、肝阳、肝风均为疏泄太过。
肝之致病有主动性与广泛性，为此黄元御在《四圣心源》中指出：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”。但肝之桀骜不驯，扰及四邻，其实事出有因。往往是在其体失养、自感不足的情况下，委屈难忍而原形毕露，本性彰显，率性而为。
张锡纯对此有生动论述：“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。”
因此，无论是肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎或肝阳上亢等，治疗时均应通过柔养肝体加以安抚，以满足其自身之需，才能防止肝气不舒，暴张妄为，四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、镇肝熄风汤等方中，均选用白芍即为此意。
《说文解字段注》说：“凡木曲者可直，直者可曲曰柔。”类比可知，肝气郁则为过曲，肝气逆则为过直，柔肝即是在养肝体的基础上，使郁者得疏，逆者得缓，从而恢复肝木柔和之性。
程门雪先生有言：“其用柔字极妙，所谓能令百炼刚化为绕指柔，柔有冲和濡润之旨，不背肝木养生万物发荣之性，较之用他法相胜远矣。”
因此可以认为，柔肝法是一种充分考虑肝之体用及性能的治疗方法，具有疏养结合、动静统一的特点，同时适用于疏泄不及与疏泄太过两种状态。如此说来，柔肝药并不限于白芍、当归、生地、枸杞等，凡能够养而不滞、行而不郁的药物，如怀牛膝、茵陈等，均可作为柔肝药用。
疏肝之品多香燥，《伤暑全书》中即有“柴胡劫肝阴”之说。而关于此言争议颇多，并非公认。有学者查阅文献发现，反对者多从唐容川之论，认为“正品柴胡”小量用之则升提，中量则疏肝，大量则退热，而伪品柴胡则易损伤肝阴。赞成者则多是吴中一带医家，尤其是叶天士一派温病理论的继承者。即便如此，但也提示理气药有耗散气阴之弊，进而可致肝体更虚，郁者更郁，逆者更逆。
因而治疗时应考虑选用理气而不伤阴之品，如香橼、佛手、绿萼梅、八月扎、代代花等。不知此，“若夫专用破气，纵一时轻快而旋即胀痛，且愈发愈重，此粗工之所为，不足以言法也”（《知医必辨》）。王旭高更是明言：“如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。”
若论肝病治疗，笔者以为张锡纯之论尤为深刻，对疏肝、柔肝、平肝都有独到的见解，颇具特色，值得借鉴。张锡纯深谙肝的生理特性和病理特点，在创制的治肝方剂中尤为注重升与降、寒与热、散与敛、补与通等的相反相成配伍。如对肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等冲逆证候，不是单纯平肝降逆，而是佐以疏肝升发，升降相伍。
他在《医学衷中参西录》中指出：“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”，出现“间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者”，于是在平肝降逆的基础上，他又加上生麦芽、茵陈、川楝子，并分析道“茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳升发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。”
基于“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损”的认识，张锡纯在为肝郁而设的方剂中，很少用大量开破和升气之品如青皮、枳壳、香附、柴胡之类，而是善用生麦芽疏肝，或与柴胡、茵陈、川楝子、桂枝等并用。
他认为柴胡与麦芽皆善调肝，然柴胡之调肝，在于升提；麦芽之调肝，在于宣通。柴胡与麦芽同用，相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自舒，而恢复肝之疏泄。柴胡与桂枝虽皆善理肝，而其性实有不同之处。柴胡能舒肝气之郁而不能平肝木之横恣；桂枝既可舒肝气，以能平肝胃之气，故又为平胃之要药。茵陈与麦芽舒肝之功类似，然茵陈有清肝胆之热的作用，麦芽有调理脾胃之功。至于柔肝养肝之法，张锡纯则明确告诫“润药屡用，实与脾胃有碍，其法亦可暂用而不可长用”。