医院与药企利益如何均衡
根据国家层面的部署，实施了超过半个世纪的药品加成政策终于画上了句号：从上月底开始，要求在全国公立医院全面取消药品加成。
由有加成到零加成，绝对不是简单地从“有”（差价）到“无”（差价）这么简单，它不仅有可能影响到众多公立医院的生死存亡，还会影响到众多医药企业的生死存亡，甚至影响到医保制度能否顺利实施。其中，药品零加成政策实施下，如何保证医院和药企的利益均衡，是必须面对的难题。
形成医药分开的原始基础
对于实施药品零加成政策，一直以来，赞成的有之，反对的有之，观望的有之，无论是理论界还是实践界都一片沸腾。要理解这种局面的出现，需要正确理解药品零加成政策的真正意义。
实施药品零加成，普遍认为它是剑指“看病贵”，是对公立医院经营补偿机制的彻底变革，从而改变“以药补医”的局面。笔者却认为，药品零加成政策的实质是让“医”回归因病施治，对症下药的正道，最终达到医药分开的目的。这才是药品零加成政策的真正意义。
众所周知，过去公立医院的经营补偿有药品加成收入、医疗服务收费、政府投入三个途径。在政府投入日益减少、卫生服务的技术劳务收费既不反映成本更不反映价值的背景下，大处方、分解处方、开贵药等过度医疗行为大行其道，药品加成收入成为公立医院的主要收入来源，导致“以药补医”。实施药品零加成政策，使公立医院的经营补偿只有医疗服务收费、政府投入两个途径，这的确是公立医院经营补偿机制的彻底变革。零加成不仅意味着公立医院从此不能从药品销售中获得任何补偿，而且由于药品服务、药事服务的仍然存在而产生了经营成本。怎么办？公立医院只有靠“医”吃饭、靠“技”立命，倒逼医院回归本原。如果公立医院没有了从药品销售中获得收益的“原始冲动”，医药分开的形成就有了“原始基础”。
实践中有困惑
药品零加成政策在一些地方或医院率先进行过试点，今年9月份在全国全面实施。实践中，无论是试点还是全面实施后都产生了一些困惑。公立医院将经营成本转嫁给药企，就是最大困惑之一。
按照政策设计，公立医院因药品零加成政策而减少的收入通过“腾笼换鸟”的方式来补偿，而事实上，一些医院的损失通过要求“返利”、要求药企“捐赠”等方式或明或暗地转嫁给药企。例如，按照国家相关规定，医疗机构回款时间从货到之日起最长不超过60天。逾期不回款的，应支付一定比例的违约金，情节严重的还要追究责任。但60天的标准，据笔者所知，鲜有医疗机构能做到。
又如，某地的医院以保障药品供应质量为由，对生产企业收取“药品供应履约保证金”。如果未按要求缴纳，药品就被“停药”。还有安徽芜湖市的基本药物制度改革，动了药企的“奶酪”，政府通过公开招标，确定了3家药品流通企业承担药品配送，按总药品销售金额的20%来补贴公立医院因取消药品加成而减少的收入。
对药企经营有积极影响
当然，药品零加成政策对药企的影响也是明显的、积极的，它直接促使药企不断提高药品质量，并间接促使药企重视药物经济学评价。
实施药品零加成政策，使医院失去了药品收入的经济基础，促使医院将关注点放在提高治疗效果上，因而质优药品的生产企业将脱颖而出。同时，控制医生药占比的做法，可能会使处方药更加趋于合理，价格高昂、疗效不显著的药物不再受宠，只有优质优价的产品更受欢迎。因此，药品零加成政策有利于端正医院的医疗态度和用药行为，有利于公立医院树立正确的医疗服务价值观。
药物经济学评价在我国还是一个新生事物，却是国际通行做法。WHO将药品合理使用定义为：使病人获得临床需要的药物，采用满足个人需要的剂量，服用适当的期限，并具有最低的成本。药物经济学通过测量、对比分析和评价不同药物治疗方案与其他治疗方案，以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。同时，国家实行医保药物价格谈判机制，药物要进入医保用药目录，其价格因素必不可少，同样促使药企重视药物经济学评价。
“三医联动”保证利益均衡
从表面上看，药品零加成政策只是针对医院和医疗行为，实际上是“牵一而动三”的大变革。医疗是“看病”的、医药是“治病”的、医保是“付费”的，“三医联动”才能保证最大的政策效果。
“三医联动”有非常丰富的理论内涵，由于牵涉多方利益，更是决定了其在实践中的复杂性。就药品零加成政策而言，由于我国的药品高达七成以上是由医院渠道销售给患者，医院和药企的利益是交织在一起的。如果医院把减少的收入简单“转嫁”给药企，必然引发药企不满，它们之间的利益是否均衡，决定了政策能否有效地实施下去。
所谓利益均衡，就是保证医院和药企的利益得到充分的体现。就经营的角度而言，医院和药企都会有投入，这就决定了两者都必须有产出——医院的产出体现在实现了人民群众健康水平改善或提高的基础上，医院的经营得到良好发展，医务人员得到合理的报酬；药企的产出，则体现为其经营成本得到合理的补偿和获得合理的利润。不论是医院的利益还是药企的利益，最终都必然与医保报销发生联系。
“三医”真正联动了，才能保证医院和药企的利益均衡。目前政策下，“好药”要进入医院必须通过“价格关”，发改委的指导价、医保部门的医保价、卫生部门的招标价、医院的进门价必须有机统一。在医保药物中，一定要改变“唯低价格药品中标”的做法，让疗效好、价格合理的药品中标。对于质量不好、价格不合理的药品，医保坚决不予报销。