病例分享第8期答案I脊柱旁肿块 灶周气肿 供血血管

病史回顾：患者，男，60岁。体检发现肺部阴影就诊。6年前体检发现肺部阴影，诊断肺结核，抗结核治疗。此次再次体检发现肺部阴影就诊。5uPPD 12*15mm，痰抗酸染色阴性。血常规正常，生化正常，hcrp，ESR正常。肿瘤标志物正常。TB-Ab阳性。纤支镜左上支气管管壁轻度充血、稍显肿胀，粘膜粗糙，尖后段支气管管壁少许瘢痕，外亚支管腔闭塞、剩残凹，表面瘢痕，少量分泌物附壁；左下外基底支管壁轻度充血相，粘膜粗糙，似显增生，管腔尚通畅.BFSTB(-)3次，TB-DNA（-），TB-RNA（-），Xpert（-）。

影像分析：

结合既往肺结核病史、PPD阳性、细菌学阴性以及影像学表现左上肺病变多考虑非活动性肺结核 左上肺纤维增殖灶 伴结核性支扩 涂（-）

影像特征：脊柱旁肿块，可见灶周气肿，增强无强化，可见供血血管→肺隔离症

补充CT显示降主动脉分支为供血动脉

手术记录：

手术记录：全胸膜腔粘连闭锁，未见胸腔积液，脏、壁层胸膜未见转移灶和播散灶，纵膈淋巴结可见有肿大，肿块位于左下肺叶内基底段，大小约3.5*4.0*3.7cm，质地软，可见部分完整包膜，边界不清，肿块下方可见有两根条索样物经下肺韧带进入膈肌的主动脉裂孔内。术中诊断：左下肿块：隔离肺。根据术中所见，决定行左下肺楔形切除术。钝锐性游离左下肺脏、壁层胸膜的致密粘连，将下肺韧带的两根条索样物游离，并结扎离断，近端双重结扎，可见条索状物为血管，用80直线切割缝合器将左下肺楔形切除。

送检手术标本病理：（左下肺）肺组织支气管扩张，部分黏液浅表溃疡，肌纤维素不完整，慢性炎性细胞浸润伴淋巴腺泡形成，腔内见黏液及炎性细胞及脱落上皮细胞，符合支气管扩张改变。

诊断：肺隔离症

鉴别诊断：

截至2.24日晚上，大家考虑最多的诊断分别为支气管肺囊肿、硬化性肺细胞瘤 、肺隔离症以及神经鞘瘤，为主要鉴别诊断

1.支气管肺囊肿：肺内规则圆形肿块，灶周代偿性肺气肿提示慢性病程先天性疾病可能；增强显示病变完全无强化，支气管肺囊肿需考虑；但增强显示病变可见供血血管（需电脑连续层面判断）

2.硬化性肺细胞瘤：左下叶基底段规则圆形肿块，可见贴边血管征需考虑硬化性肺细胞瘤诊断；但是增强无强化可排除

3.肺隔离症：脊柱旁肿块，可见灶周气肿，增强无强化，可见供血血管→肺隔离症

4.神经鞘瘤:脊柱旁规则肿块需鉴别神经源肿块；仔细分析病变在肺内可排除

以上分析不周到的地方望大家指证！

小结：肺隔离症（PS）是一种先天性肺发育畸形。解剖学以有无完整脏层胸膜分隔为标准，分为叶内型肺隔离症（ILS）和叶外型肺隔离症（ELS），少数为混合型。绝大部分位于下叶后基底段多见，尤其是左下叶后基底段多见，偶尔会发生在其他肺野或肺外区域。

影像学表现：肺隔离症多位于肺下叶的脊柱旁沟，以左侧多见，其下缘常于膈面相连。CT可表现为单房或多房囊性肿块；囊实性混合型肿块；实性软组织肿块；局部肺叶内增多增粗紊乱的血管结构，增强后与主动脉同步、明显强化；灶周气肿；隔离肺内亦可表现为局限性肺气肿、肺血管分布走行异常，未见其他结构和成分，考虑为特殊的肺气肿性肺隔离症。

本期分享的为典型影像表现，胸部CT脊柱旁肿块+灶周气肿需考虑肺隔离症，完善增强CT显示供血血管后可影像诊断肺隔离症。对于脊柱旁实性肿块或囊性肿块均需要鉴别肺隔离症。

参考文献：纵隔、肺疾病临床与影像解析