胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！

胫骨平台骨折的分型

胫骨平台骨折分型较多，其中Schatzker分型、AO分型、三柱分型在临床中最常使用。接下来，我们将对这三种分型及其优势和局限性进行阐述。

一、Schatzker分型

有学者认为，由于骨折分型简单，Schatzker分型在临床中应用最多，而且不同分型都有众多的治疗方法，随着分型等级的提高也代表着骨折的严重程度以及预后并发症发生率的增高。

但Schatzker分型也有局限性，因为Schatzker分型是基于膝关节Ｘ线的分类方法，后侧髁难以显影清楚。伴随着CT的发展，人们已经认识到单纯依靠Ｘ线诊断分型的局限性。

二、AO分型

AO分型内容复杂，在胫骨平台骨折中位于矢状位上的骨折线能够很容易的诊断出骨折所属分型，但对处于冠状位上的骨折线，由于在X线正位片上骨折线可以前后重叠，容易对骨折分型作出误诊。AO分型的诊断主要依赖于X线的正位片，但是X线片往往很难显示出关节面轻微塌陷或劈裂，CT检查却可以清晰地显示后内侧柱和后外侧柱剪切型骨折。

三、三柱分型

罗从风根据CT对胫骨平台横断面进行平扫，将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱。三柱分型较传统分型的优势在于：

①基于三维的CT重建图像，故三柱分型可以将Schatzker分型和AO/ATO分型中没有涉及的后侧骨折加入分型之中，能更加全面地评估胫骨平台骨折受损情况；

② 相较于Schatzker分型和AO/ATO分型，三柱分型的三维立体成像特点，更有助于手术医师在术前明确骨折块的位置及深度，从而可以制定更加合理的手术入路位置及内固定方案；

③在治疗复杂的三柱骨折时，传统的手术入路方法十分困难，手术效果不佳，使用后内侧倒“ Ｌ”形切口联合外侧入路，能对后侧的骨折块进行确切有效的固定。

总之，基于三维CT的三柱分型，可以更全面地评估胫骨平台骨折的损伤情况，更好地指导手术治疗。

影像学检查

一、X-ray

需拍摄前后位、侧位、双斜位。胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜10°-15°，故拍摄前后位X线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角10°-15°，以便更好地观察胫骨平台的情况。为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位X线片。

二、CT

CT根据X线片的分型结果与参考CT扫描后的再分型之间往往存在差异。 如图X-ray诊断为Schatzker分类——I型，经CT检查后更正为Schatzker分类——Ⅱ型。

三、三维CT重建

研究表明，X线片与螺旋CT三维重建在诊断正确率上差异无显著性意义，但是在分型诊断上差异却存在显著性意义。螺旋CT三维重建对胫骨平台骨折分型的准确率更高。

四、MRI及血管造影

高能量损伤所致的胫骨平台骨折常伴发半月板、交叉韧带、内外侧副韧带、动脉等软组织损伤，通过MRI检查可对病情有更全面的认识，通过动脉造影，可以明确血管损伤情况。

切开复位内固定

一、治疗原则

1、任何关节不稳的胫骨平台骨折，均需行切开复位内固定。

2、切开复位，最大程度恢复关节面的平整。

3、稳定的骨折固定和关节面解剖复位是关节软骨再生必需的。

4、因软组织因素或其他因素不能行切开复位固定时，骨骼牵引和早期关节活动是必需的，同时尽量恢复下肢力线，为后期重建关节打下基础。

二、手术技术：

1.在止血带的控制下实施手术。

2.外侧髁骨折做一个直的或者稍弯的前外侧切口，近端起自关节线3 ~ 5cm，向远端延伸超过骨折部位的下缘，从外侧髁前方到Gerdy结节。该切口在提供较好的显露同时，可避免皮肤的并发症。

3.平行于髂胫束前缘切开筋膜，髌骨前面的剥离应在筋膜下进行，因为筋膜提供髌前皮肤的血供。注意避免皮瓣下软组织不必要的剥离。如果需要，可从Gerdy结节前方或后方翻开髂胫束的止点。切开冠状韧带或半胫韧带，向上牵开半月板，显露关节内结构。用不可吸收线缝合标记半月板的关节囊部分。

4.检查和修复半月板撕裂损伤，尽可能多地保留半月板。

5.从外髁的前外侧面剥离伸肌的起点，显露外髁的纵行骨折。向外侧翻开肌肉的起点暴露骨折线。

6.牵开外侧骨折块显露胫骨髁的中央部分，翻书样打开外侧骨块，显露塌陷的关节面及中央塌陷的骨松质。

7.另外，也可在塌陷区域下方的骨皮质开窗，以便复位塌陷的骨折块。与侧方掀开外侧髁骨折块相比，此法剥离软组织较少。 

8.在塌陷的关节骨折块下方插入一骨膜起子，缓慢而小心地加压，将关节骨折块和挤压的骨松质作为一大骨块抬起。尽可能多取松质骨，这样在干骺端就形成一空腔，必须植骨填充。如果不植骨，可发生再移位及骨块下沉。移植骨有多种类型，从横向骨皮质支撑到全厚的髂骨植骨。在抬起塌陷的关节面后，我们倾向在干骺端软骨下骨填塞骨替代品，例如，用磷酸钙骨水泥，尽管在极少数病例中可能会出现感染。

9.“标准的外侧入路仅能观察胫骨平台后外侧的有限范围，不能接近胫骨外侧平台的后壁。因此，某些位于胫骨平台后外侧的骨折需要更易延伸的切口入路。在这种情况下，沿伸肌的附着部位切开筋膜，并延续至腓骨头下。根据需要，向远端做全层剥离。显露腓神经，用摆锯切断腓骨颈。将其上段牵至后侧，甚至可向上翻转腓骨头，这样便能显露胫骨后外侧平台及胫骨近端的外侧和后侧膨大部分。

10.如果髁的周边骨折移位较少而髁的中心部塌陷是主要畸形，则在前侧骨皮质开1个骨窗到达关节面。

11.通过该骨窗插入1个弯骨棒，通过皮质窗或骨折线进入软骨下骨的骨松质区内，将塌陷的关节面骨折块抬高至正常水平，临时用多枚细克氏针固定，用软骨下排筏螺钉固定以稳定。克氏针可以穿过内侧的软组织袖套，然后从内侧拔出，拨到克氏针针尾与胫骨外侧皮质骨齐平为止。

12.胫骨前外侧用支撑钢板固定，为胫骨平台设计的围关节解剖钢板更方便，特别是3.5mm或4.5mm的钢板。在上钢板前根据是否适合可以选择单独的筏状螺钉固定以稳定新复位的关节骨块。特别是单纯的横向髁骨折（Schatzker I型、II 型），非锁定的3.5 mm的钢板足够。

13.用骨松质或骨移植替代物填充缺损。

14.可以通过半月板关节囊标记缝线，将其缝合在钢板或髂胫束上，实现其修复。

15.术后处理：膝关节用可拆卸的支具固定。术后1~2d，开始理疗并进行股四头肌练习及轻微的主动辅助活动，也可使用被动活动机器辅助活动。患者可扶拐活动，但不允许负重，如此持续10~12周。