肥胖诊治精粹
肥胖是由于先天禀赋因素，过食肥甘以及久卧久坐、少劳等引起的以气虚痰湿偏盛为主，体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病症。
中医素有“肥人多痰”之说。肥胖容易引起消渴、中风、胸痹心痛等病证，古人早有认识。如《素问·通评虚实论》：“消瘅扑击，肥贵人则膏粱之疾也”。《内经》：“肥者令人内热，甘者令人中满”。《类证治裁》：“肥人肢节痛，多风湿痰饮流注”。
本节主要讨论形体发胖，体重超出标准体重的20%，兼见气虚及痰湿偏重症状者。包括单纯性肥胖症中的体质性肥胖症和获得性肥胖症。继发性肥胖症如甲状腺功能减退症、库欣综合征等亦可参照本节辨证论治。
【病因病机】
1．年老体弱 中年以后，脾肾渐衰，水湿失运，痰瘀渐生，尤其是经产妇女或绝经期女性，不能化气行水，致使湿浊内聚，而发生肥胖。
2．饮食不节 暴饮暴食，过食肥甘，损伤脾胃，水谷不能化生精微，反而酿生痰浊，且肥甘又能滋生湿热，蕴酿生痰，增加痰浊聚集体内，而引起肥胖。
3．坐卧少动 若缺乏运动，久卧伤气，久坐伤肉，伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚弱，水谷运化失常，致水湿内停，形成肥胖。
4．久病正虚 久病，气血阴阳虚衰，气虚运血无力，阳虚阴寒内生，血行瘀滞，痰瘀湿浊内生而形成肥胖。
5．情志内伤 七情所伤，脏腑气机失调，水谷运化失司，水湿内停，聚湿成痰而发肥胖。
肥胖的病位主要在脾与肌肉，但与肾气虚衰关系密切。
肥胖的病机特点为本虚标实，其本以气虚为主，且主要为脾肾气虚；其标实以痰浊膏脂为主，兼有水湿、瘀血、气滞。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）体重超过标准20%，排除肌肉发达及水分潴留因素。标准体重（kg）＝［身高（cm）-100］×0．9。体重超标20%～30%为轻度肥胖；31%～50%为中度肥胖；＞50%为重度肥胖。
（2）体重指数＞24为肥胖。体重指数：体重（kg）／身高2（m2）
（3）多有伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，动则气促；腹大胀满，苔厚腻。
以上凡（1）或（2）＋（3）＝肥胖。
2．鉴别诊断
（1）继发性肥胖症：继发于神经系统、内分泌系统、代谢系统疾病引起肥胖，可依据病史、现代检查手段加以鉴别。
（2）黄胖病：因营养不良、肠寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨标本虚实：表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促者则以气虚为本；以痰浊为标者，症见形体肥胖，腹大胀满，头重胸闷，腹泻便溏，暮后肢肿；若痰浊化热，则表现为心烦口苦，便秘。
（2）辨脏腑病位：本证主要病位在脾与肌肉，临床上表现为倦怠、腹大、恶心、便溏；若累及肾，则腰膝酸软，动则气喘，下肢浮肿，夜尿多；如累及肝胆，则胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦；如累及心，则心悸气短，胸闷胸痛；如累及肺，则胸闷息促，自汗，咳痰，紫绀。
（3）辨舌象变化：舌淡胖，有齿痕为气虚；苔白腻：痰湿内停；苔黄腻：痰湿化热；舌暗、瘀点：气滞血瘀。
（4）辨预后转归：轻度肥胖不伴症状，预后良好；中、重度肥胖伴多种病症，影响生活、工作者，预后差。
治疗要点 临证时以补虚泻实为治疗原则。补虚以健脾益气为主，泻实则以化湿祛痰为主，并根据辨证佐以利水、活血、通腑、消导等。
（一）胃热滞脾
1．临床表现 形体肥胖，脘腹胀满，多食善饥，胃脘嘈杂，得食则缓；面色红润，口干口苦，心烦，头昏；舌红，苔黄腻，脉弦滑。
2．治疗原则 清胃泻火，佐以消导。
3．代表处方 小承气汤合保和丸。小承气汤：生大黄（先煎）、川朴、枳实各10克。
4．加减应用
（1）湿热食积所致肥胖兼见脘腹胀满，小便短赤，大便秘结或泄溏，可选枳实导滞丸。
（2）热邪上冲，症见心烦、头昏，加莲子心3克，竹叶10克，以清心安神。
（二）脾虚不运
1．临床表现 肥胖壅肿，胸闷脘胀，神疲乏力，身体困重；四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，便溏或便秘，小便不利；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉濡细。
2．治疗原则 健脾益气，渗利水湿。
3．代表处方 参苓白术散：苡仁30克，茯苓、山药、莲肉、扁豆各20克，桔梗、人参、生甘草、白术、砂仁各10克。
4．加减应用
（1）气虚明显者，加黄芪20克，肉桂5克（后下），以温阳益气。
（2）肢体浮肿明显者，加猪苓20克，防己10克，以利水消肿。
（3）腹胀、便溏，加莱菔子20克，陈皮10克，以消食理气。
（三）痰浊内盛
1．临床表现 形盛体胖，胸膈痞满，身体重着，神疲嗜卧；头晕目眩，痰涎壅盛，呕不欲食，口干不欲饮，嗜食肥甘醇酒；舌苔白腻或白滑，脉滑。
2．治疗原则 燥湿化痰，理气消痞。
3．代表处方 导痰汤（陈皮、枳壳、法夏、制南星、竹茹各10克，石膏蒲、云苓各20克，干姜、生甘草各9克）。
4．加减应用
（1）胸膈痞满，加陈皮、广郁金各10克，以理气消痞。
（2）身体重着，神疲嗜卧，加决明子15克，白术、泽泻各10克，以健脾醒神，利湿通便。
（3）痰浊化热，症见心烦不寐、纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，加瓜蒌仁20克，鱼腥草、黄芩各10克，以清化痰浊。
（四）脾肾阳虚
1．临床表现 形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏；自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频繁；舌淡胖、苔薄白，脉沉细。
2．治疗原则 温补脾肾，利水化饮。
3．代表处方 真武汤合苓桂术甘汤。
4．加减应用
（1）气短、自汗，加黄芪20克，人参、五味子各10克，以益气敛汗。
（2）少尿脚肿，加猪苓20克，泽泻、防已各10克，以利水消肿。
（3）腹胀便溏，加川朴、陈皮各10克，砂仁6克（后下），以理气健脾。
（4）畏寒、肢冷，加仙灵脾20克，仙茅15克，干姜10克，以温补脾肾。
（五）气滞血瘀
1．临床表现 形体肥胖，面色紫红或暗红；胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安，大便秘结；舌暗红，或有瘀点、瘀斑，脉沉涩或涩。
2．治疗原则 活血祛瘀，行气散结。
3．代表处方 血府逐瘀汤。
4．加减应用
（1）临证时，加山楂、干荷叶各20克，蒲黄10克，以活血消脂。
（2）瘀热内结，症见心烦易怒、口干便秘，加生大黄、黄芩、知母各10克，以清热散瘀。
（3）气滞较甚，症见脘腹胀满、胸胁疼痛，加郁金、厚朴各10克，以理气。
（4）湿热内停，症见为纳呆脘痞，舌红苔黄腻，加茵陈、泽泻、莱菔子各20克，以清湿热。
（5）痰瘀互结，加土鳖虫、白芥子各10克，以化瘀除痰。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）干荷叶、丹参、泽泻、白茅根各10克，水煎，代茶饮，每日1次，连服1～3个月，适于肥胖轻症。
（2）干荷叶10克，生大黄、甘草各6克，水煎，代茶饮，每日1次，适用于胃热滞脾肥胖。
2．中成药疗法 胃热滞脾证，可选防风通圣散、消肥健身茶；脾虚不运者，可用香砂六君丸、补中益气丸合三仙散；痰浊内盛者，可用胃苓丸、轻身减肥丸；脾肾阳虚者，可选用右归丸、济生肾气丸；气滞血瘀证，可选用茯苓桂枝丸、大黄虫丸。
3．针灸疗法
（1）耳穴贴压：选内分泌、神门、肺、胃、脾、贲门、口等穴，用胶布将王不留行子或白芥子或莱菔子等贴压在耳穴上，一般选1～3穴贴压，每5～7天换穴1次，5～8次为1个疗程。
（2）体穴疗法：取梁丘、公孙穴为主，结合辨证取穴，每日1次，每次留针半小时，15次为1个疗程。若虚寒者，可采用温针。
4．饮食疗法
（1）荷叶100克，玫瑰花、代代花、茉莉花各50克，烘干共研细末，每次6克，每日2次，冲水代茶饮，适用于脾虚湿滞者。
（2）山楂15克，干荷叶10克，水煎代茶饮，每日1次，适用于痰瘀互结者。
【预防调摄】
1．调整饮食结构，宜低糖、低脂、低盐饮食，吃多纤维、多维生素食物，不吃零食，禁食夜餐。
2．加强体育锻炼，控制体重，防治并发症。
3．注意情志调节，避免过于忧虑、紧张等精神刺激。（钟洪）