神经综述：后天性双侧面神经麻痹常见病因及鉴别诊断
面神经是混合性神经，由运动纤维、感觉纤维及副交感神经纤维组成，面神经麻痹可分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹，其中单侧周围性面神经麻痹是临床常见疾病，病因主要有Bell麻痹、听神经瘤、头颈部肿瘤等；而双侧面神经麻痹（bilateral simultaneous facial palsy，BSFP）在临床较少见，依其病因通常分为先天性及后天性，本文就后天性非创伤性双侧面神经麻痹的病因及鉴别诊断作一综述。
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感染性
1.1 神经莱姆病 神经莱姆病是一种自然疫源性人兽共患传染病，病原体为伯氏疏螺旋体，蜱为传播媒介。面神经麻痹是莱姆病最常见的神经系统表现，据报道儿童神经莱姆病患者中15%出现面神经麻痹症状，且其中30%-40%表现为双侧面神经麻痹。神经莱姆病患者发病前数日到数月均有蜱咬伤史，通常早期出现游走性红斑（ECM）、单关节炎或多关节炎、脑膜炎及周围神经症状，起病后数周或数月感染局限化时出现神经系统症状。CSF典型改变是淋巴细胞数增多，CSF中可培养出伯氏疏螺旋体或检出伯氏疏螺旋体特异性IgG、IgM抗体，间接免疫荧光抗体（IgG或IgM）血清效价不低于1∶128，或双份血清呈4倍增长，也可检出寡克隆带。
1.2 艾滋病 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）侵袭人体自身免疫系统引起的传染病。在HIV侵入人体的1-2m内，40%-90%的感染者出现类似流感的症状，称之为急性逆转录病毒综合征（ARS），典型表现为发热、肌痛、头痛、皮疹、淋巴结肿大及神经系统并发症，包括无菌性脑膜炎、脑病、神经病变、脊髓病变和肱神经炎等。Serrano等的队列研究显示在ARS中有0.08%患者出现双侧面神经麻痹。ARS所致双侧面神经麻痹一般在ARS发生后15d左右出现，多数认为是由于无菌性脑膜炎引起。因此，艾滋病高危人群中若出现周围性面神经麻痹，尤其是双侧面神经麻痹时因考虑可能是HIV感染。
1.3 麻风性面神经麻痹 麻风病又称汉森病，是由麻风分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，主要侵犯皮肤及周围神经系统，其中脑神经经常受累，且双侧面神经麻痹为其典型表现。麻风病患者出现临床症状前有很长的潜伏期，短则0.5y，长则20y，平均2-4y。麻风性面神经麻痹患者除有双侧面神经麻痹典型表现外还会有兔眼、流泪、下睑外翻、口形歪斜、下唇外翻、脸呈垂幕状、常有结膜炎、角膜炎、角膜溃疡直至失明等。辅助检查可见周围神经粗大、皮肤涂片或活检抗酸杆菌阳性，电生理检查传导速度减慢、潜伏期延长，可伴有波幅降低甚至消失。
1.4 EB病毒 感染EB病毒（EBV）是一种主要侵犯B淋巴细胞的DNA病毒。临床上EB病毒感染有两个高峰，一个是在幼儿期，多数无明显症状，另一个高峰在青春期后期，以传染性单核细胞增多症最多见。面神经麻痹可以是EB病毒感染后出现的唯一临床表现，并且大约40%为双侧受累。Chinthapalli等曾报道过两例EB病毒感染引起双侧面神经麻痹，一例发病前有黄疸、精神萎靡、发热、大汗表现，以双侧面神经麻痹为主要症状，辅助检查见肝脾肿大，淋巴细胞增多，血清学EB病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性；另一例以一过性意识丧失后头痛、恶心、轻度头晕起病，以双侧面神经麻痹、言语不清、意向性震颤、宽基步态为主要临床表现，脑脊液EB病毒DNA聚合酶链反应（PCR）阳性。Coddington等也曾报道过1例，患者有间断性发热、腹股沟淋巴结肿大、黄疸前驱症状，继之由一侧进展为双侧面神经麻痹，临床诊断为急性EB病毒感染性肝炎，Paul-Bunnell（嗜异凝集试验）及EBVIgG、IgM阳性，肝功升高，血清血管紧张素转换酶（ACE）增高，脑脊液蛋白、白细胞、红细胞及ACE增高，血清和脑脊液寡克隆带阳性，增强MRI可见双侧内耳道及左侧颞骨内面神经强化。
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自身免疫性
2.1 吉兰-巴雷综合征 吉兰-巴雷综合征（GBS），目前病因尚未明确，多认为是一种自身免疫性疾病。GBS常伴有脑神经损伤，其中面神经受损最常见，据报道有20%-60%GBS患者伴有双侧面神经麻痹。患者除常见的双侧肢体对称性进展性弛缓性瘫表现外，还可同时伴有单侧或双侧面神经麻痹、听力下降、球麻痹、舌下神经麻痹、眼肌麻痹、前庭神经麻痹等。辅助检查可见CSF有蛋白-细胞分离，神经电生理检查早期可能有F波或H反射延迟或消失。后期可见神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降。
2.2 神经结节病 结节病又称类肉瘤病，是一种累及多系统的炎症性非干酪样坏死性肉芽肿性疾病，主要累及肺、淋巴系统、皮肤、肝脏及眼等器官，也可累及神经系统，称神经结节病。神经结节病的神经系统损害以面神经受累最常见，多表现双侧面神经麻痹，可伴有精神症状、偏瘫、脑干或小脑症状、癫痫大发作、占位效应、垂体病变、脊髓损害、脑膜炎症状、脑积水及锥体外系症状。头部MRI显示脑神经增粗，有增强效应；病变侧脑组织活检可见类上皮细胞和多核巨细胞；脑脊液检查可见压力升高、细胞数增多、蛋白升高、血管紧张素转换酶升高、葡萄糖含量降低，一部分患者脑脊液中IgG滴度升高，甚至有些可检测到寡克隆带。
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特发性面神经麻痹
特发性面神经麻痹又称Bell麻痹（Bell palsy）是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面神经麻痹。目前病因尚未明确，大部分学者认为其与HSV感染有关，亦有一部分学者认为本病属于一种自身免疫反应。据Arias总结Bell麻痹每年的发病率为0.02%-0.025%，复发患者中4w内出现双侧面神经麻痹高达9%-10%。Bell面神经麻痹常有味觉改变、麻木感、听觉过敏、早期耳后下处疼痛、迷走运动减弱、泪溢减少等，诊断Bell麻痹时这些伴发的神经症状可作参考。急性双侧面神经麻痹，多由GBS引起，应注意鉴别。
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血管性
4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA），是系统性血管炎的一种类型，是以血管壁炎症及纤维素样坏死为病理特征的一组疾病，包括：韦格纳肉芽肿病（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）、显微镜下多动脉炎（MPA）。三病变均可引起周围神经病变，可以侵蚀破坏面神经骨管，肉芽压迫面神经，也可以直接累及面神经出现单侧或双侧面神经麻痹。WG典型表现为上呼吸道病变、下呼吸道病变与肾脏损害三联征，结合血清中c-ANCA阳性即可诊断；CSS病程为3-7y，包括前驱期、嗜酸性粒细胞浸润期、血管炎期，结合血清中嗜酸性粒细胞增多、ANCA阳性即可诊断；MPA肾脏损害严重，多半有肉眼或镜下血尿，甚至肾功能不全，其次为肺部损害，表现咯血和肺泡出血，MPA的ANCA阳性率不是很高，临床上需结合其他部位损害，如皮肤、胃肠道及神经损害做出诊断。
4.2 结节性动脉炎 结节性动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一组侵犯中小动脉，以纤维素样坏死为特征的系统性血管炎。PAN可累及全身各个组织器官的血管，临床表现复杂且缺乏特异性，PAN非特异性的临床表现包括发热、体重下降、乏力、肌肉关节疼痛，且常合并周围神经病变、高血压、胃肠道病变和HbsAg阳性。实验室检查多有白细胞增高、血沉、C-反应蛋白增高、血清α-2或γ球蛋白增高等急性时相反应的表现，PAN脑神经损害少见，赵笛等曾报道1例以双侧面瘫为首发表现的结节性动脉炎，患者4w内先后出现左、右侧面肌运动障碍，并有四肢麻木、无力。既往有不规则低热、消瘦、四肢关节疼痛病史。入院查体双侧周围性面瘫，双侧大腿内侧、小腿皮肤、双足瘀斑，四肢肘关节及踝以下青紫，皮肤冰冷。运动神经传导检查提示：双侧面神经、腓神经、正中神经潜伏期延长，传导障碍。实验室检查：血沉增快，C-反应蛋白增高，抗核抗体（+），抗A型干燥综合征抗体（+），抗核小体抗体（+），腓肠肌活检病理切片可见：肌肉组织炎症及坏死，几乎所有皮下动脉血管壁全层及周围组织炎细胞浸润，以淋巴细胞为主，少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞及浆细胞。
4.3 十五个半综合征 十五个半综合征是指一个半综合征合并双侧周围性面瘫，是由于脑桥被盖部病变损伤面神经和外展神经，导致面神经与外展神经麻痹。该综合征极为罕见，按一个半综合征病因推测其病因主要与脑桥被盖部腔隙性脑梗死有关。许静等曾报道1例，患者入院时左侧眼球仅能外展，内收不能，右侧眼球内收、外展均不能，偶有视物双影，入院3d后出现右侧周围性面瘫，且左侧共济较差，5d后出现走路左侧偏斜，左侧病理征阳性，入院14d后出现左侧周围性面瘫，MRI示：双侧基底节区及左额多发陈旧性腔隙性脑梗死，慢性缺血性脑改变，阅片可见右侧桥脑点状高信号影；双侧神经电图：双侧面神经颊支、颞支运动传导潜伏期延长，波幅明显降低，提示双面神经受损；体感诱发电位：左胫神经P40潜伏期较对侧延长（大于2ms），支持脑桥缺血性卒中诊断。
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代谢和营养障碍性
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病机制尚不完全清楚，目前多认为为多因素作用的结果，如：氧化应激、线粒体功能障碍、微血管病变、代谢因素、胰岛素调节紊乱等，面神经常可受累，多为单侧，亦可见双侧受累。发病多为初次或已确诊的糖尿病患者，临床表现多为急性起病；辅助检查：尿糖阳性、血糖定量和葡萄糖耐量试验，脑脊液中糖含量高于正常、蛋白多轻中度升高，面神经电生理检查运动和感觉传导速度减慢等对临床诊断具有重要诊断意义，此外头部MRI、头部MRA、神经活检等对鉴别诊断亦有重要参考意义。
双侧面神经麻痹的病因可以分为先天性及后天性（见表1），Teller等曾对双侧面神经麻痹病例病因进行回顾研究发现莱姆病占36%、GBS占5%、创伤占4%、结节病占0.9%、AIDS占0.9%；实际临床工作中GBS是神经科最常见的双侧面神经麻痹的病因。因此对因双侧面神经麻痹就诊的患者，上述因素均应考虑到，同时应在详细询问病史、全面体格检查，并在此基础上进行相关的检查如血清学、腰穿、CT、MRI等进一步明确诊断。
中风与神经疾病杂志 2015年7月第32卷第7期
作者：厉婷 沈东辉 吴秀娟 刘亢丁（吉林大学白求恩第一医院神经内科）