郁证发微(一)——郁证形态论

【摘要】探讨单纯郁证与病郁同存，因郁致病与因病致郁，显性郁证与隐性郁证，狭义郁证与广义郁证等多种郁证形态。单纯郁证为情志性功能性疾病；病郁同存指郁证与器质性疾病或中医病证同时存在，又可分因郁致病和因病致郁。显性郁证是指显现的七情变化所导致的临床容易辨认的郁证；隐性郁证指由并不显现的七情以及患者具有隐匿的郁证禀赋所导致的临床不易察觉的郁证。狭义郁证是指由情志不遂、气机郁滞病机所导致诸如脏躁、百合病、梅核气、失眠等单纯的、因郁所致的显性郁证；广义郁证除狭义郁证外，还包括病郁同存、因病致郁、隐性郁证等凡与情志不遂有关的疾病。探讨郁证的形态学，旨在更好地适应中医临床诊疗的需要。

郁者，滞而不通之谓也，泛指因外邪、情志等多种因素结聚而不得发越所致的各种病证。《素问·六元正纪大论》最早有木、火、土、金、水“五郁”论。《丹溪心法·六郁》提出气、血、痰、火、湿、食“六郁”论。《景岳全书·郁证》则认为，“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁”。

综上可见，郁是泛指导致疾病的多种病因和(或)病机，而郁证则是专指情志不遂、气机郁滞所导致的一类病证。此类病证以精神神经系统表现为主，诸如心悸怔忡、失眠多梦、心神不宁、神情恍惚、精神抑郁、烦躁易怒、两胁胀痛、嗳气太息、咽中梗阻，以及妇女月经不调、乳房胀痛结块，等等。中医较现代医学更早地注意到情志因素致病的临床事实，并构建了一系列有关郁证的诊疗方法。

癫狂也有诸如沉默寡言、感情淡漠、语无伦次、静而多喜，或狂躁刚暴、喧扰不安、骂詈（lì）毁物、动而多怒等精神神经系统的表现，且癫狂与郁证同属现代医学精神病学精神障碍类疾病，部分郁证在发展到一定阶段时也许可以转化为癫狂。但不同点在于，郁证患者一般神志尚清晰，逻辑思维活动基本正常，相当于现代医学的抑郁症、神经症类疾病；癫狂则精神错乱，相当于现代医学的躁狂症、精神分裂症类疾病。因此，中医将郁证和癫狂看作是两类不同的病证，癫狂不属于郁证范畴。

当代中医在迄今有关郁证定义的束缚下，似乎停留于只将诸如心情抑郁、脏躁、百合病、梅核气、失眠等少数病证视为郁证，致使对临床上存在丰富多彩的郁证形态视而不见或未予重视。要改变这种偏颇的状况，首先必须对郁证以及郁证形态重新定义。笔者以为，凡是情志因素所导致的病证、凡是病证具有或伴有或导致出现情志变化的临床表现，具有气机郁滞病机的一类病证均可视作郁证，有关病证均属于郁证的范畴。所谓情志变化，是泛指除精神错乱以外的精神神经系统明显或不甚明显的障碍表现，包括现代医学的抑郁症、神经症等精神障碍类疾病。在此基础上，本文着重从形态学探讨单纯郁证与病郁同存，因郁致病与因病致郁，显性郁证与隐性郁证，狭义郁证与广义郁证。

1 单纯郁证与病郁同存

传统认为，由于郁证为情志性功能性疾病，通常需要通过各种检查排除器质性疾病。然而情况并非如此简单：现代医学器质性疾病可以继发于与情志有关的自主神经功能紊乱，而功能性疾病与情志性疾病既有关联又有区别。

从郁证与疾病的关系来看有两种情况：一种是“单纯郁证”，需要依靠各种检查排除器质性疾病才能诊断；另一种是“病郁同存”，即疾病与郁证同时存在。为此，郁证的诊断，首先需要判别是单纯郁证还是病郁同存。

病郁同存又有两种情况：一种是器质性疾病与郁证同时独立存在，两者之间并无因果关联；另一种是器质性疾病与郁证具有因果关联。具有因果关联的病郁同存又有两种情况：一种是因郁致病，另一种是因病致郁。

需要说明的是，病郁同存之“病”，主要是指现代医学的器质性疾病，也包括头痛、咳嗽、胃痞、泄泻、热入血室等中医病证之病。中医病证同样具有疾病的涵义与属性。部分中医病证可归属于现代医学的某种疾病，但并非所有的中医病证均能与现代医学疾病一一对应。不能与现代医学疾病对应的中医病证未必一定就是功能性疾病，也未必就不是疾病，只不过现代医学在目前尚无法给出确凿诊断罢了。

2 因郁致病与因病致郁

当代中医只知强调因情志不遂而致郁证，其实古代中医早就认识到了郁证既有“因郁致病”者，又有“因病致郁”者。张景岳在1624年所著的《景岳全书·郁证》中即明确提到“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”清代李用粹在《证治汇补》中亦曰“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。”

所谓因郁致病是指由情志不遂影响脏腑气血而导致的一类病证。例如，暴受惊恐、心虚胆怯、神魂不安可引发不寐，郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯土可引发胃痛、泄泻，等等。所谓因病致郁是指由脏腑气血郁滞不通，进而影响情志的一类病证。例如，素有胸痹、头痛、喘证等痼疾，久病不愈，以致忧思不解、惶恐不安，导致肝郁气滞、心神失养，进而由疾病引发为或伴发郁证。

西方医学直至现代方逐渐认识到许多疾病与心理(情志)有关，将其称之为“心身疾病”或“身心疾病”，如长期精神紧张、焦虑或情绪波动者易催患消化性溃疡、肠易激综合征等。反之，如带状疱疹后遗神经痛、癌性疼痛等诸多慢性疼痛迁延不愈，可致患者出现抑郁症或焦虑症，运用抗抑郁药物或抗焦虑药物可缓解疼痛，等等。

身心疾病是因机体生理变化而引发的个体在心理、行为上的变化，这些变化与当事人的社会认知无关，其心理、行为的变化不受自我意识的控制，相当于“因病致郁”。而心身疾病的发展过程恰好相反，是由于当事人对于在自己生活、学习和工作环境中发生的各类事件的价值观念发生变化(如恶性事件的不良刺激)，使自我认识发生改变，导致出现心理失衡，最终影响身体生理变化，相当于“因郁致病”。此类疾病统称为身心疾病，相当于病郁同存。

因郁致病(心身疾病)与因病致郁(身心疾病)是具有因果关联的病郁同存(统称身心疾病)的两种表达方式，在郁证的发生发展过程中是互为因果、相互影响的。只有将因病致郁也看作是中医郁证的形态之一，才有可能使中医郁证形态趋于完整。

3 显性郁证与隐性郁证

并非所有的郁证在临床上均容易被辨识。为此，有必要提出显性郁证与隐性郁证的概念。

显性郁证是指一般意义上的中医郁证，即由显现的七情变化所导致的临床容易辨认的郁证，如悲伤、抑郁导致脏躁、百合病等。现代医学精神障碍类疾病如心境障碍中的抑郁发作、恶劣心境，神经症性障碍中的恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍，以及心理因素相关障碍中的睡眠障碍等，一般都属于显性郁证。

隐性郁证是指由并不显现的七情变化以及患者具有隐匿的郁证倾向的气质禀赋或人格特征所导致的临床不易察觉的郁证。从病因学来看，其情志性病因并不显露于外而难以察觉，或为轻微的七情所伤，或为宿主具有多思善虑、狐疑内向、易受暗示的郁证气质、人格和禀赋(在9种基本中医体质类型中以气郁质者为多见)，在看来并不属于显性郁证病因的刺激下罹患了郁证。

再从临床表现来看，隐性郁证阙如传统的、典型的、已知的郁证表现，而表现为现代医学所谓的躯体形式障碍，主要包括精神障碍类疾病中的躯体形式障碍(躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经功能紊乱、躯体形式疼痛障碍)、神经衰弱、部分癔症、性功能障碍、与文化密切相关的精神障碍(例如在我国由迷信活动所致的精神障碍)；或表现为非显性精神、心理因素引起的自主神经功能紊乱。另外，还有各类由隐性郁证病因所致的原发性高血压、消化性溃疡、神经性皮炎、月经不调等各系统的身心医学疾病(这些疾病往往可以表现为或伴有隐性郁证)。

据某医院调查分析，6. 8%的癔症患者发病前精神因素并不明显，可能与接受暗示和自我暗示有关；27 %的患者具有癔症的性格特征。国外学者研究发现，躯体形式障碍患者普遍存在异常神经质的特性。

隐性郁证的存在和判断与医患双方均有关系。从患者方面来看，不同享赋的个体对相同类型与强度情志刺激因素的敏感性和应激性(情志易感阈值)不尽相同，可分别表现为显性郁证或隐性郁证。从医者方面来看，隐性郁证的判断或检出能力在很大程度上取决于其心理学及精神神经病学造诣：同一隐性郁证患者，造诣较低的医者也许无法判断出来，但造诣较高的医者就能够判断出来，甚至可以将隐性郁证直接判断为显性郁证。

隐性郁证是相对于显性郁证而言的，二者并非一成不变，而是互相消长、互相转化。由于郁证具有情绪波动起伏的特点，因此，当患者情绪波动不明显时即表现为隐性郁证，而当患者情绪波动明显时则表现为显性郁证。部分性格要强的患者，一旦当其放弃竭力掩饰而将心病和盘托出或精神崩溃时，隐性郁证可瞬间转变为显性郁证。

4 狭义郁证与广义郁证

狭义郁证是指一般传统意义上的郁证，即由情志不遂、气机郁滞所导致的诸如心情抑郁、脏躁、百合病、梅核气、失眠等病证。显而易见，狭义郁证大多属于单纯郁证和(或)因郁致病的显性郁证。广义郁证是相对狭义郁证而言的，除包括狭义郁证外，还将病郁同存、因病致郁、隐性郁证等纳入到郁证的范畴。

无论狭义郁证还是广义郁证，其情志不遂、气机郁滞的病因病机特点则一。诚如清代张璐《张氏医通·诸气门上》所述：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。”清代叶天士《临证指南医案》亦云“情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利。”

《素问·阴阳应象大论》最早指出广义郁证的脏腑病机：“肝在志为怒”，“心在志为喜”，“脾在志为思”，“肺在志为忧”，“肾在志为恐”。认为情志活动以五脏精气为物质基础，情志性疾病非独与肝、心或脾有关，与五脏莫不相关。《丹溪心法·六郁》更是明言百病皆可由郁而生：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”明代徐春甫《古今医统大全》谓：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”亦道出狭义郁证因郁致病演变成广义郁证的病理经过。清代周学海《读医随笔》也认为“凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满……皆肝气之不能舒畅所致也。”通过实际举例指出了属于广义郁证的种种临床表现及其病机演绎归结。

在中医学“三因”病因学说中，唯内伤七情最能导致人身气机失畅，引起气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱，进而引发各式各样的病证。此即广义郁证的病因病机逻辑。

广义郁证的临床表现特点可以参考有关学者的归纳：一是功能性，即以神志、精神症状为主，并无器质性疾病；二是多样性，即临床表现多种多样，或可见情志异常，或可见躯体症状；三是广泛性，临床表现可累及多脏腑、多系统；四是复发性，当有一定强度的不良情志刺激时，即可引起疾病复发。笔者谨就广义郁证的临床表现补充如下几点。

首先是对“功能性”持有不同见解。由于存在病郁同存以及因郁致病、因病致郁的情况，故广义郁证患者可以同时兼见器质性疾病(西医)或病证(中医)的相关临床表现，无需赘述。

其次是对“多样性”和“广泛性”临床表现的理解。郁证的躯体症状可以是诸如梅核气、失眠等狭义郁证的临床表现，也可以是一些诸如疼痛、乏力、胸闷、气短、纳呆等经各种实验室检查均无异常发现的躯体形式障碍表现，为现代医学中隶属于精神障碍范畴的“医学难以解释的症状”(medically unexplained symptoms , MUS)，更可以是精神、心理因素引起的各式各样的自主神经功能紊乱或失调的临床表现。这些“多样性”和“广泛性”的临床表现特点，实际上就是广义郁证的临床表现特点。

第三，笔者认为郁证临床表现具有“怪异性”。即郁证某些临床表现十分怪异，不符合医学常识和逻辑，运用一般病理生理学知识难以作出合理的解释。因此，'怪异性”也是广义郁证的临床表现特点之一。中医学中的所谓疑难杂症，其中相当部分实际上就是属于广义郁证范畴的疾病。

综上所论，属于广义郁证的病证及其临床表现十分广泛而多见，包括了精神神经障碍类疾病的各种躯体形式障碍、“医学难以解释的症状”、自主神经功能失调·各种怪症，等等。另外，阳痿、遗精、偏头痛、心悸、胸痹、脾胃病、痛经、口苦、小便频数、暖气、院腹痞胀、多汗肢麻等临床看似平常的病证，都有可能属于广义郁证而需从郁论治。

无论单纯郁证还是病郁同存，无论因病致郁还是因郁致病，无论显性郁证还是隐性郁证，只要直接或间接、主动或被动、原因或结果与情志心理不遂有关，或与气郁质体质禀赋有关的疾病，均属广义郁证病证的范畴。

5结语

探讨郁证的形态学，是为了更好地满足中医临床郁证诊疗日益增长的需求。随着现代医学的进步以及社会生态压力的陡增，越来越多的郁证患者求诊于中医，但迄今中医学有关郁证的诊疗技术却显得相形见拙。如果不识郁证形态，则何论中医治疗?

因郁致病，解郁在先；因病致郁，疗病医心。显性、狭义郁证，疏肝养心、安神定志，注重条畅气机；隐性、广义郁证，看病见人、形神统一，强调精神内守。阳痿、遗精、尿频、形寒，切勿只知一味补肾；奔豚、惊恐种种怪异，须知因郁而起；慢性不定疼痛，可能缘于内心苦痛；百般愁诉哀怨，或因掩藏一世悲伤；胸痹、心悸、痞满、倦怠，或只出于内心倦怠；口苦、口甘、嗳气、厌食，却是源自悲观厌世。人生内心纠结纷繁，诊室呈现千姿百态。