预混胰岛素每日 1 次、2 次、3 次...剂量怎么定？怎么换？

正常人胰岛素分泌模式是基础胰岛素分泌（50%）+ 刺激后胰岛素分泌（50%）。
对于由各种原因导致胰岛素分泌不足的糖尿病患者来说，胰岛素的使用是其治疗的重要一环，作为内分泌医生这是我们的必修课，今天我们就讲讲关于预混胰岛素的选用以及剂量调整。
一、预混胰岛素的分类

1. 预混胰岛素类似物
是重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂。
◆ 低预混人胰岛素：70/30 剂型（30% 短效 + 70% 中效），如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重合林 M30 等
◆ 中预混人胰岛素：50/50 剂型（50% 短效 + 50% 中效），如诺和灵 50R、甘舒霖 50R 等
注：以上提及的药物名称均为对应胰岛素的商品名。
2. 预混胰岛素类似物
速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂。
◆ 低预混胰岛素类似物：75/25 剂型，如赖脯胰岛素 25；70/30 剂型，如门冬胰岛素 30；
◆ 中预混胰岛素类似物：50/50 剂型，如赖脯胰岛素 50、门冬胰岛素 50。
注：赖脯胰岛素和门冬胰岛素（速效），不同于长效胰岛素，速效胰岛素到皮下后，不形成六聚体，因此很快通过毛细血管间隙被吸收。
图源：作者

二、预混胰岛素的特点
1. 预混胰岛素（包括类似物）适用人群:

  • 新诊断 T2DM 患者：HbA1c ≥ 9.0% 同时合并明显临床症状；

  • 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c ≥ 9.0% 的患者；

  • 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后 HbA1c ≥ 7.0% 而空腹血糖已达标的患者。

图源：作者绘制
三、胰岛素的注射方案
1. 临床上，胰岛素治疗的 1234
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2. 预混胰岛素起始剂量 1 - 2 - 3 次方案
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3. 预混胰岛素每日 2 次治疗方案
—— 预混胰岛素或预混类似物早晚餐前各一次注射。
◆ 起始剂量
按照 0.2 ～ 0.4 U/（kg·d）或 10～12 U/d，按 1：1 分配到早餐前和晚餐前。
◆ 调整剂量
可根据最近的空腹血糖（FBG）水平调整，通常每 3 ～ 5d 调整一次，直到 FBG 达标。
剂量调整对照表:
图源：作者绘制
◆ 剂量转换
预混人胰岛素 → 预混类似物（诺和锐 30）：等剂量 1：1 转换，早、晚餐前 1：1 分配；
基础人胰岛素 → 预混胰岛素（诺和锐 30）：等剂量 1：1（或 1：1.3）转换，早、晚餐前 1：1 分配。
◆ 注意事项
a. 不建议同时使用胰岛素促泌剂（格列美脲除外，格列美脲可减少胰岛素使用剂量）；
b. 可继续使用二甲双胍或 a-糖苷酶抑制剂（① 减少胰岛素使用剂量 ② 降低低血糖风险）；
c. 视患者个体情况决定是否停用 TZD 类药物；
d. 按时、定量进餐及规律运动；
e. 预混人胰岛素应在早晚餐前 30 min 皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；
f. 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或血糖波动较大的患者；
g. 若低预混人胰岛素每日 2 次治疗的患者餐后血糖>11.1 mmol/L，可依据具体情况考虑等剂量可改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物。
特别说明：双时相门冬胰岛素「商品名：诺和锐 30」 和人胰岛素 30R 相比，起效更快，可紧邻餐时注射；峰值更高，模拟早时相分泌，更好控制餐后血糖；速效部分回落快，与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低，因此，大多数中国 T2DM 患者起始胰岛素首选诺和锐 30 bid。
4. 预混胰岛素类似物每日 3 次治疗方案
—— 诺和锐 30 在三餐前各一次注射「仅诺和锐 30 tid 有循证医学证据」
◆ 适用人群:
a. 预混胰岛素每日 2 次治疗后 HbA1c ≥ 7.0% 的患者；
b. 血糖控制不达标，需要基础 + 餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者。
◆ 起始剂量
早晚餐前，剂量按照 2 次预混胰岛素计算：0.4 U/kg（按 1：1 分配）；
午餐前，加 2 ~ 4U 或每天胰岛素总量的 10%；
有可能需要减少早餐前的剂量 2 ~ 4U。
◆ 调整方案
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◆ 注意事项
a. 预混胰岛素从每日 2 次增加至每日 3 次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物；
b. 若低预混胰岛素每日 2 次治疗， HbA1c ≥ 7.0%，早餐后血糖 < 10 mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日 3 次；若早餐后血糖 ≥ 10 mmol/L 的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物（因为短效成分比例高）每日 3 次治疗；
c. 预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；
d. 对于中预混胰岛素类似物每日 3 次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖 > 6 mmol/L 时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物。
5. 预混胰岛素类似物每日 4 次治疗方案
—— 短效 + 中效或速效 + 长效（升级版）：短效 / 速效胰岛素早、中、晚 3 餐前注射，睡前 1 次中效 / 基础胰岛素。
◆ 起始剂量「诺和锐」
未用过胰岛素治疗：0.5 U/kg/d；
正在应用其他胰岛素治疗：全天胰岛素总量不变。
◆ 剂量分配
早餐前，诺和锐占全天总量的 20%；午餐前，诺和锐占全天总量的 20%；晚餐前，诺和锐占全天总量的 20%；睡前，基础胰岛素占全天总量的 40%。
即三餐前：睡前 = 6：4，也有教科书写 5：5。
| 延伸问题
胰岛素怎么用？先学会剂量计算 5 步法
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