羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。根据现有的报道，AFE发病率约（1.9～6.1）/10万，死亡率19%～86%。

AFE的确切发生原因目前仍不清楚，其高危因素包括所有可能增加羊水及胎儿成分进入母体机会的状况，如剖宫产、会阴切开等手术操作，前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等胎盘异常。其他被认为是AFE高危的因素有：宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多、多胎妊娠以及高龄、人种差异等。

AFE通常起病急骤。70%的AFE发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在分娩前2小时至产30 分钟之间。有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。

1. 典型羊水栓塞   以骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征，也称羊水栓塞三联征。

前驱症状：30%～40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，主要表现为憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等，临床上需重视这些前驱症状。AFE如在胎儿娩出前发生，胎心电子监护可显示胎心减速、胎心基线变异消失等异常；严重的胎儿心动过缓可为AFE的首发表现。

心肺功能衰竭和休克：孕产妇出现突发呼吸困难和（或）口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部较早出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不出；心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、心电图可表现为右心负荷增加等。病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。

凝血功能障碍：大部分AFE孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且可为AFE的首发表现。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。

急性肾衰竭等脏器受损：AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的AFE孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。由于被累及的器官与系统不同，AFE的临床表现具有多样性和复杂性.

不典型羊水栓塞  有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。

诊断:目前尚无国际统一的AFE诊断标准和有效的实验室诊断依据，建议的诊断标准如下。

1. 诊断AFE，需以下5条全部符合：

（1）急性发生的低血压或心脏骤停。

（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。

（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30分钟内）。

（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。

2. 当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、针刺感），可考虑为AFE。这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。

AFE的诊断是临床诊断。符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备AFE临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出AFE的诊断。孕产妇行尸体解剖，其肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持AFE的诊断。血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于AFE的诊断、病情监测及治疗。

参考文献

[1]谢幸，孔北华，段涛主编.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018:184-187.

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