论咳嗽喘哮病证因脉治
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论咳嗽喘哮病证因脉治（节选）
作者/张梦侬
—1—
咳喘要审证求因
肺脏受邪发生咳嗽喘哮的机制多种多样，因素不同症状亦不同，现分列如下。
1、咳嗽痰稀色白易出，涕清，午前咳甚，此为风邪犯肺，亦称伤风咳嗽。
因风为阳邪，善行数变，伤人即病，津液未被煎熬，故痰稀色白而易出，午前为阳中之阳，所以午前咳甚。
2、咳嗽痰稀色白起泡，难出，午后咳加，此为寒邪犯肺，亦称寒咳。
因寒为水气，痰虽为脾湿所生，实乃水饮所化，故痰色稀白而起泡。
寒为阴邪主封藏，寒则气收，故咳嗽痰不易出，午后为阳中之阴，所以午后咳加。
3、咳嗽痰稠色黄，咽干口燥，此为热邪犯肺，亦称热咳。
因津液得热煎熬，故痰稠而色黄，热则伤阴，故咽干而口燥。
4、咳嗽声重，痰稀色白，吐在盂中时间过长，则上层为痰、下层为水，此为湿邪犯肺，亦称湿咳。
因湿为阴邪，与水同类，故痰稀色白而咳嗽声重。
5、咳声清扬，痰少难出，喉间作痒，此为燥加犯肺，亦称燥咳。
因燥则耗灼津液，燥气主清凉肃降，故咳声清高，痰少难出。
6、咳嗽痰少，或干咳无痰，喉咙发干，此为火邪犯肺，亦称火咳。
因火能伤津，火旺则水亏，痰不易生，故虽咳嗽连声，只有极少量之痰，甚至无痰。
7、咳时干呛，绝对无痰，每咳半声即止，俗名干呛，此为劳伤气分，亦称伤气咳。
因劳则气耗，气为水之母，气耗则水之化源竭，水亏则火旺，火逆上气，故干呛无痰，咳只半声。
8、咳时痰中带血丝或血点，咳痰时少，干咳时多，有时亦作半声呛咳，胸中或胁下时有一过性极细之掣痛和刺痛，此为劳伤血分，亦称伤血咳。
因跌扑撞伤或强力努挣，导致孙络伤损（孙络为血络之极细部分)，故血出如丝线之细，如麻豆之小，因癖血滞络则为刺痛。
此与痨瘵肺损咳血有别。
9、咳嗽气短不足以息，似喘非喘，面脸微浮，不能安卧，甚则心悸，头眩，此乃水饮停积于胃，水气上逆犯肺，此为水气咳。
因胃之经脉属足阳明，上萦于面，故面目微浮而发眩。
仲景云：“水停心下，甚者则悸，微者短气。”前人以胃不和则卧不安。在此可以悟出本病短气是水气滞阻所致，与大气不足之虚人气短不续者有别。
10、咳嗽痰多色白，或稠或稀，前人以稠者为痰，稀者为饮，大凡肥白胖嫩之质与多食肥甘之人，好发此病。
因本体阳微湿盛，更加厚味助热，湿热熏蒸，其胃中津液均化为痰饮，此为痰饮咳。所以不因外邪感面，亦自咳嗽。
11、咳嗽痰少，有时咽干口燥，或盗汗骨蒸，此为阴虚咳。
多发生于大病之后，与秋冬之交以及形瘦色苍之人。因本体阴虚，复感燥邪所致。
12、咳嗽痰结色黑，乌灰如败絮，每次只能咳出一二口，结聚成团成块，咳出则沉于水底，俗称老痰咳，亦名结痰咳。
因痰伏过久，被热煎熬凝结而成，故必须咳出方快。
但更有从事锅炉或煤炭职业人员以及嗜好吸烟成癖者，亦咳嗽灰黑之痰，因日常吸入烟煤尘屑，故痰亦灰黑，此与老痰不同。
13、咳嗽痰多色白，经常畏寒，天暖则咳缓，天寒则咳剧，此为卫阳式微，寒湿合邪，亦称虚寒挟湿咳。
因本体系痰饮素质，湿盛阳弱，湿盛则生痰，故痰多而色白，阳弱则畏寒，故天寒则咳剧。
14、咳嗽气上逆而不降，喉间痰响，声如水鸡鸣，此寒邪挟水饮上攻，亦称寒挟饮咳。
因肺中寒饮上入喉间，为呼吸之气所激，故声如水鸡鸣。本病多发生于嗜酒、好茶和吸烟者。
15、咳嗽声重，痰不易出，咽干如烟熏，气逆作呛，甚则咳引胸痛、头汗、咳久不愈，则声音嘶嘎，此为寒邪束热，亦名寒包火咳。
因热被寒束，肺气逆而不降，所以咽中如熏而声音嘶嘎。
16、咳嗽不甚，觉喉间有物作痒，忽然有血随咳声咯出，痰血界限分别，有接连咯血数口而自止，有一日咯血一次或几次，亦有经数日不药而自愈。
但素无肺胃结核与溃疡病出血史，此为支气管扩张咯血，本病发无定时，出血或多或少，不病则如常人。
17、咳嗽呛急连续不断，如犬吠声，甚则不得喘息，回气时作尖锐笛鸣音，甚则呕吐带血，此为疫咳，亦称鹭鸶咳，今称百日咳。
唯儿童多患此病，因先有伏热在肺，继受时邪传染。热伏化火，咳震络伤，火性炎上，所以咳呛气急而呕吐带血。
18、咳嗽痰胶色绿，每日午后潮热，两颧发赤，夜半以后咳剧。有时痰中带血，此为痨瘵肺损，故称肺痨咳。
因痨瘵自古为传染病，俗称痰火病，今名肺结核。必其人阴虚火旺，再受感染，因痰被火热煎熬，所以痰胶色绿，咳久则肺损络伤，故痰咳带血。
19、咳嗽脓血腥臭，牵引胸中或胁下隐痛，尤以右胁居多，此为肺生痈疽，简称肺痈。
因热邪稽留于肺，再感病毒，使肺脏发生痈疽溃烂，所以咳引胸胁作痛而吐脓血。
20、咳嗽喘息有音，甚则唾血，此为肺气不利，咳震络伤，古名肺咳。因肺所生病为咳、为上气、为喘满。
肺犹风箱，呼吸之气不利，故咳则喘息有音。咳损络伤，故咳则唾血。
21、咳嗽喉中如哽，甚则咽喉肿痛，此名心咳。心不作咳，因心受邪转移于肺，或肺受邪而传于心。
《灵枢》云：心，手少阴之经脉，直者从心系上至于肺，支者挟咽喉而上，所以咳则喉中如哽而咽喉肿痛。是咳本属于肺，而所见证状皆属于心，故名为心咳（以下五脏六腑之咳，义与此同。）
22、咳引两胁下痛，（此系《素问》原文按，应作右胁下痛），甚则不可转侧，此名肝咳。
肝不作咳，因肝受邪转移于肺，或肺受邪而传于肝。因肝足厥阴经脉上膈布于胁肋，上注于肺。
所以咳则牵引其经脉所过之处作痛，故痛甚则不能转侧。
23、咳引右胁下痛，(此系《素问》原文按，应作左胁下痛)，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则其咳更剧，此名脾咳。
脾不作咳，因脾受邪转移于肺，或肺受邪而传于脾。脾足太阴之经筋，结于肋，内著于背，而脾位在左季胁内，所以咳则牵引其经筋接连之处皆痛。
附注：《礼记·月令篇》：春三月皆祭先脾，夏三月皆祭先肺，秋三月皆祭先肝，冬三月皆祭先肾。
从脏器左右上下分布，按春夏秋秋冬四季方位排列，则脾在左，肝在右，肺在上，肾在下，这是古人通过实践初步认识脏腑所在的解剖部位与现代生理解剖基本相同。
24、咳嗽腰和脊背相引作痛，甚则咳唾涎水，此名肾咳。肾不作咳，因肾受邪转移于肺，或肺受邪而传于肾。
肾足少阴之经脉从股内后帘上贯脊，其直者从肾贯膈入肺，别者外贯腰脊，所以咳则腰痛牵引背脊亦痛。
因肾主五液，自入为唾，入脾为涎，所以咳则唾涎。
25、咳嗽作呕，甚至呕出蛔虫，此名胃咳。因脾与胃合，如脾咳久不止，必传其邪于胃。
胃以下行为顺，胃受邪则失其下行之序而上逆为呕，所以呕甚则蛔虫亦随呕而出。
26、咳嗽作呕，甚则呕出胆汁（苦涩绿色水液），此名胆咳。
因肝与胆合，如肝咳久不止，必传其邪于胆，肝胆为木火之脏，喜条达舒畅而恶抑郁，胆受邪则气上逆，所以胆汁亦随之而呕出。
27、咳嗽剧时大便遗屎，此名大肠咳。因肺合大肠，如肺咳久不止，必传其邪于大肠。
大肠为传导之腑，其下口为魄门，大肠气虚，所以咳则遗屎。
28、咳嗽不遗屎而只转矢气（放屁），此名小肠咳。
因心合小肠，如心咳久不止，必传其邪于小肠。小肠为受盛之官，职司变化，受邪则其气下奔，所以矢气随咳而出。
29、咳嗽剧时小溲往往随咳嗽自遗，此名膀胱咳。
因肾合膀胱，如肾咳久不止，必传其邪于膀胱。膀胱为津液之腑而司气化，膀胱气虚不摄，失其约束，所以咳则遗溺。
30、咳嗽腹部胀满，不思饮食，此名三焦咳。
因三焦主流行营卫，畅通水道，是孤之府，亦称中渎之府。
(《灵枢经·本输篇》：五脏皆有所合，独手少阳三焦无所合，属膀胱为肾所将，故称孤府。但在经脉篇手厥阴心包络之脉是络三焦的，因素问咳论这篇无心包络咳，故三焦无所合，特此补充说明。）
如咳嗽日久不止，必传其邪于三焦，三焦并出胃中，三焦受邪则病及于胃，胃主纳谷，胃病则不思饮食而腹胀满。
31、咳嗽作喘，气逆倚息不得卧，俯首向前不能仰，甚则张口抬肩，遇寒则发，得暖则缓，冬令更剧，夏季则安，此名寒喘。
因肺胃有伏热未去，寒气薄肺，热被寒束则火气上逆而作喘。
32、咳喘症状同上，惟夏秋发作更剧，冬寒凛冽反安，发则口渴饮水，烦燥汗出，此名热喘，亦名火喘。
因肺胃伏热不去，更加时令热邪感召，肺为娇脏，最畏火热，是以喘发于暑热之季。
33、咳喘声重如从瓮中出，痰在喉间难出，喘鸣迫塞，坐不能卧，此名湿喘，亦称痰喘。
因湿为阴邪，痰饮与水湿同类，所以痰在喉中难出而作响，甚则如水鸡声。此病多发生于嗜好茶烟之酒客。
34、咳逆喘促不得息，甚至不能言，面唇紫暗，手足发青，项粗胸高，痰声如戛锯不息，白沫常从口中出，此名实喘，亦称水喘。
因劳累热甚，口渴欲饮凉水，肺苦气上逆，今水气上逆迫肺，有升无降，故上为喘呼重症。
35、咳嗽自觉气从脐下直冲清道上逆而发喘促，吸气则两肩上耸，胁肋下陷。
呼气则胸膺高挺，鼻翼扇动，身半以上烦热不能着衣，下肢逆冷如冰，头上汗出如雨，此名阴虚喘，由阴虚于下，阳浮于上，此病多见于嗜酒过度之人，使阴伤至极所致。
36、咳喘呼吸促迫异常，口张鼻扇，肩抬肋陷，涎潮上涌，头汗如珠，面色苍白，四肢厥冷，此名虚喘，亦名肾虚喘。
因肺主出气，肾主纳气，今肾虚不能纳气，大有虚脱之候。
37、咳喘喉中作响，如戛锯声，无痰鸣音，甚则只能俯首向前假寐，此名哮喘。
病发多在气候变化，或在夜间，发则多日不能止。此先受寒邪久则化热，热伏在肺，所以遇凉则发。
38、咳嗽时甚时微，安静不动，一切如常人，但不可以动，动则发喘。
如少量提携，或步行，或升阶，劳动轻微则喘息稍轻，如劳动稍重则喘促气逆不得息，立时张口抬肩，气短不续，必须即时休息到一定时间，方能安静，古名肾喘，今称肺气肿。
此乃肺肾俱虚所致。
由于咳嗽喘哮原因复杂，症状繁多，其病变机制也是千头万绪，以上不过略举大纲以供参考而已。
—2—
一张咳嗽通用方
无论如何复杂变化，总是肺受邪侵所致。故疗治之法，当以保肺祛邪为主。
因肺为娇脏，易被邪侵，所谓保肺，乃是保护之意，不是专用补肺之药。所谓祛邪，乃是审证求因，或施宣散，或用肃降，祛除其邪。
如：祛风、散寒、清热、利湿、润燥、泻火、调气、和血、补虚、泻实等皆是。
在初起邪实，用药切忌补涩，久病正虚，立法更戒攻伐。
肺为脏腑之华盖，二位高居子膈上，药力易达病所，凡咳嗽初起，药宜轻清，即令久咳不愈，仍宜缓和。
凡寒、热、攻、补重量大剂，非病情严重，而且审慎周详，诊断明确，概不宜轻用。
方药前人治咳方剂甚多，亦各有其疗效，今不能一一选录。
惟师其意，仿其法，而不泥其方，再结合个人临床所见，拟一咳嗽通用方，作为基础，暂名为“桑杏甘前积桔汤”，在初起及一般咳嗽，皆可施用。
冬桑叶三钱 苦杏仁三钱（去皮研）
前胡三钱 生甘草三钱
炒枳壳三钱 桔梗三钱
以水两饭碗，煎药成一碗半，滤去渣，分三次温服，本方可连服三至五剂。
方解：本方系手太阴肺经药。因肺所生病为咳嗽、上气、喘渴、烦心、胸满等证。
故首用冬桑叶之气味甘寒，去风燥湿，走肺络而宣肺气，同杏仁之气味辛甘苦温而利，除风散寒，解肌泻肺，降气行痰为主。
佐以桔梗之气味苦辛而平，入肺、泻热、散寒、开胸、利隔、行气消痰；
合前胡之气味辛甘苦寒，畅肺气，解风寒，理胸腹，下气降火，消痰止咳。
加枳壳之气味苦酸微寒，化痰行气，止喘散结，消胀治咳。
从气化论，肺属燥金而性畏火，须藉脾胃土气以资生，故取甘草之气味甘平中和，泻心火而补脾胃以资肺金生化之源而保护肺气。
甘草合桔梗名甘桔汤，能治咽喉口舌诸病，以其有苦辛甘平，散寒清热之功。
桔梗合权壳名枳桔汤，有通肺下气利膈祛痰之力。
本方药只六味，是从参苏饮、杏苏散、桑杏汤、甘桔汤、积桔汤等方加减组合而成。
前面说过，由于肺位至高，凡属气味俱厚，沉降重浊之品，用之则有药过病所之弊。
昔人谓治上焦如羽，非轻不举。
在本方中杏仁、前胡、枳壳三种虽气味苦辛，但皆轻微，降而能散，故取桑叶之轻清宣肺通络为之领导，又借桔梗之轻虚上浮，功同舟揖，载药力上行；
更取甘草补土生金，其性中和，协调诸药，使邪气因而宣散，肺气恢复肃降，则咳嗽自愈。
—3—
随证加减法
本方药味剂量及方解俱如上述，兹将随证加减各法例举一二。
1、风咳：有风温风凉之分。
① 风温咳：证现痰少稀薄色白，咳声清高，兼见舌红，苔白或黄，或口渴，脉浮数等象。
可用本方酌加薄荷二钱，炒牛蒡子三钱。
② 风凉咳：证现痰少稀薄色白，咳声清扬，兼见舌微红，苔薄白，鼻流清涕，或微恶风，脉浮缓等象。
可用本方酌加紫苏三钱、薄荷二钱，如有头痛，可再加荆芥穗二至三钱。
2、寒咳：证现痰白起泡，咳声较重，痰冷难出，兼见头痛，舌色淡红，苔白滑，脉浮紧等象。
可用本方酌加紫苏、陈皮各二至三钱。如再有恶寒无汗或头项强痛，可酌加淡豆豉三钱，冬季可加麻黄一至二钱，葱白三支。
3、热咳：证现咳嗽热痰，胶稠色黄，痰不易出，出则满口，粘连起泡，或咳引胸痛，或咽喉不利，口干，兼见舌红，苔薄白或黄，脉洪数等象。
可用本方酌加马兜玲、天花粉、炒牛蒡子各三钱、鲜苇根一两。
4、湿咳：证现痰多色白清稀，咳声重浊，或声音如从瓮中出，兼有头闷声重，胸院不舒，口干喜热饮，或不欲饮水，舌苔白滑腻厚，脉弦而缓，或濡或细等象。
可用本方酌加法半夏、陈皮、白茯苓、苍术等各二至三钱，薏苡仁五钱。
5、燥咳：时当秋冬之交，证现咳声清高，痰少难出，兼有口鼻咽喉津液不足，舌红苔少或无苔，脉浮短清而微，或右寸独大等象。
可用本方酌加南沙参，瓜蒌皮、炒牛蒡子各三钱、川贝母、陈皮白各一至二钱。
6、火咳：证现咳嗽痰少或干咳无痰，喉间干燥，兼有舌红，苔白干薄或黄，或无苔光亮，口干，或喜冷饮，形瘦色苍，脉浮数或洪数等象。
可用本方酌加玄参、天门冬、知母、生石膏、天花粉各二至三钱。