【以案说医】王孟庸：健脾温肾 祛湿活血治疗肾衰案

▲王孟庸（1939年生），第一批广东省名中医，深圳市名中医，深圳市中医院主任中医师，全国名老中医药专家传承工作室专家。

【基本资料】

高某某，男性，63岁，2011年9月21日初诊。

【首诊证候】

主诉：双下肢水肿间作2年余。

刻诊：双下肢中度凹陷性水肿，双下肢末梢麻木刺痛感，倦怠乏力。面色萎黄无华，大便干小便多。舌质淡暗、体胖大、有齿痕.苔黄厚腻。脉沉细。

既往病史：2型糖尿病史7年余，2009年诊断为“2型糖尿病，糖尿病肾病IV期”。

辅助检查：尿蛋白(+++)，血尿素氮12.20mmol/L，血尿酸383µmol/L，血肌酐216µmol/L，血钾5.73mmol/Lo。

【辨证论治】

中医诊断：肾衰(脾肾亏虚，湿瘀内阻)。

治法：健脾温肾，祛湿活血。

处方：

黄芪30克、当归10克、冬瓜皮15克、茯苓皮15克、熟大黄10克、紫河车3克，5剂。

【随诊过程】

二诊：2011年9月27日

复查血钾4.07mmol/L，下肢水肿渐消，舌质淡暗，苔腻，脉沉细。

处方：黄芪30克、白术20克、豆蔻15克、杏仁15克、当归15克、薏苡仁15克、冬瓜皮15克、黄精20克、烫水蛭5克、熟大黄10克、紫河车(先煎)5克，7剂。

三诊：2011年10月4日

患者精神可，面色渐华，光亮有泽，双下肢已无水肿，双下肢末梢麻木刺痛感减轻，大便软，小便量中等，舌质淡暗、体胖大、有齿痕，厚腻苔消退、脉沉细。复查尿蛋白(++)，血尿素氮9.20mmol/L，血尿酸377µmol/L，血肌酐193µmol/L，血钾4.51mmol/L。

处方：上方去豆蔻、杏仁、薏苡仁、冬瓜皮、黄精，加山萸肉20克、五加皮10克、丹参15克、菟丝子15克、女贞子10克、墨旱莲20克、穿山甲5克，10剂。

守方加减服用1年余，期间复查尿常规示：尿蛋白(土~+)，血肌酐维持在70~230µmol/L，水肿未发。

【按语】

在中医治疗慢性肾功能衰竭的过程中，常遇到血钾高的情况。时用药宜轻宜少，因大多数中药含钾高，避免用药过量而加重高血钟病，故初诊采用通利二便兼托补之法治疗使血钾恢复正常。二诊遵先师姚正平教导的“三焦气化”，同时结合糖尿病气阴两伤、久病致瘀的特点，本患者尚有舌苔腻、脉细等湿阻证，故治疗以益气养阴/血、化瘀祛湿为主，患者症状、指标均好转。三诊时患者厚腻苔、水肿退去，去祛湿之“三仁”、利水之冬瓜皮，加菟丝子等补肾益精之品，继用黄芪、白术健脾之药，以治疗其舌质暗淡、胖大、齿痕舌及沉细脉所提示的脾肾亏虚之证。