原来叶天士是这样治疗痹证的
痹证是临床上最常见的疾病之一,历代医家十分重视痹证的治疗,在长期的医疗实践中积累了丰富的治疗经验。
作为医界一代宗师的叶天士在《临症指南医案》(以下简称《指南》)中也留下了痹证的诊治记载。反复研读之余,深感叶氏治疗痹证的经验,对我们认识和治疗痹证是颇有启迪的。
《指南》中痹证医案共计55例,从所述的病因、症状及治则方药来看,大致可分为三大类:一、风湿热痹,二、风寒湿痹,三、其它。
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风湿热痹
本类医案共18例,占全部痹证案例的三分之一。
风湿热痹一证多见,究其原因,除风湿热邪侵袭,风寒湿邪侵袭,素体阳盛,内有蕴热者可酿成为热痹外,笔者以为,赴叶氏处求治者可能多为得病日久,久治不愈,风寒湿邪在体内郁久化热而成风湿热痹。
治疗本类病例,叶氏推崇仲景的木防己汤,如:
案十一
冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏……议用仲景木防己汤法
木防己,石膏,桂枝,姜黄,杏仁,桑枝
案十二
湿热流著,四肢痹痛
木防己,川桂枝,石膏,蚕砂,杏仁,威灵仙
木防己汤(木防己三两,石膏十二枚如鸡子大,桂枝二两,人参四两),出于《金匮要略》,是张仲景用来治疗膈间支饮、喘满、心下痞坚、面色黧黑,脉沉紧等症的,并未提及可治疗痹证。
叶氏于本方中去一味补益的人参,稍入祛风之品而成清热祛风利湿之剂,以治风湿热痹,可谓通常达变,堪耐寻味。
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风寒湿痹
本类病例数仅次于风湿热痹,共15例。风寒湿痹的特点是:关节肿痛,不发热,得温则舒,遇寒则剧。《素问·痹论》中说:“……寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。
《指南》中本类病例又可分为偏寒与偏湿二类。
一、偏寒
案二十
唐妪,右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温。此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病。
鹿角霜,小茴香,当归,川桂枝,沙苑,茯苓
昔贤有云:不明经络脏腑,开口动手便错。腰胯后胁均为少阳,太阳所循之地。维者,维系也,阳维、阴维为诸经之维网,尤以阴维与太、少二阳关系最为密切,故后胁痛连腰胯可从维脉论治。
本例医案足以证明叶氏治病注重奇经八脉的特色,亦证明经络在辨治中的重要性。
二、偏湿
案十四
徐某,长夏湿胜气阻,不饥不食,四肢痹痛,痛甚于午后子前,乃阳气被阴湿之遏,色萎黄。脉小涩。以微通其阳,忌投劫汗。
茯苓,荆芥,木防己,晚蚕砂,泽泻,金毛狗脊
经云:湿胜则阳微。本病例之症结在于阴湿重着。
在《外感温热篇》中,叶氏有“通阳不在温而在利小便”之说。这一法则被医家奉为金科玉律。但叶氏并不拘泥于温病的治疗范畴,引伸到对痹症的治疗上,实非斫轮老手而莫为!
叶案中提到“四肢痹痛甚于午后子前”,午后子前乃阴气渐旺而阳气渐衰之时,阴湿乘虚阻遏阳气则使疼痛加剧,这为我们临床上对痹证的因时辨证和正确治疗提供了有益的借鉴。
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其 它
这一类中可包括气虚、营虚、筋痹、血中气滞等各种痹证,治法各异,各有特色。
一、精血虚案
案四十九
金某,痹痛在下,重著不移,论理必系寒湿,但左脉搏数,经月遗泄三四,痛处无形,岂是六淫邪聚。然隧道深远,药饵未易奏功。佐以艾灸,冀得效灵。
枸杞子,肉苁蓉,虎骨胶,鹿角胶,杜仲,桑椹子,天冬,沙苑,茯苓,溶胶丸
治疗虚损,向以“形不足者温之以气,精不足者补之以味”为大法。
本案除投以大补精血之品外,复以艾火灸灼,温经活血,鼓舞元气。此例艾灸与药物相得益彰。据此,可知叶氏既精于方药,又十分重视针灸治疗。有云:“但药不针(灸)非良医,但针(灸)不药亦非良医。”
叶氏固为医坛巨子,故不舍针药并施或灸药并施,这类情况,在叶氏医案中还有很多,值得我们仿效。
二、久病入络
对痹证顽固,虽迭经治疗,仍缠绵不愈者,叶氏认为“久痛入络,宿邪难祛”常以搜剔灵动之品攻之。如:
案二
鲍荣,风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛,邪行触犯不拘一处,古称周痹,且数十年之久,岂区区汤散可效。凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。
蜣螂虫,全蝎,地龙,穿山甲,蜂房,川乌,麝香,乳香,制末以无灰酒煮黑大豆汁泛丸
医界素来认为,虫类药擅走窜搜剔,具斩关夺隘之功,非草木之品所能望其项背;然汤剂只能暂投而不能久服,久服有耗气伤血损精之弊。
故叶氏于本案中说:新邪宜急散,宿邪宜缓攻。不用汤剂而为丸,取丸者缓也之意。
三
此外,叶氏用药素以精当简练为后世医家所称道,汤剂用药多不过十味,少仅五六味,在痹证医案中亦可窥其一斑。如:
案一
吴某,风湿相搏,一身尽痛,加以坠水,外寒里热,痛极发厥,此属周痹。
桂枝木,片姜黄,羚羊角,海桐皮,花粉,白夕利
叶氏精于医道,深谙药理,实践经验丰富,《指南》给我们留下的宝贵财富,值得进一步研求。
身痛逐瘀汤
久痹不愈,治从瘀血,这是王清任在长期临床实践中总结出的独特经验,同时,也是王氏对中医学痹证治疗方法的又一重要补充。
长期以来,有关痹证的病因及证治,历代医家多遵从《内经》、《金匮》及景岳“峻补真阴”之论,从风、寒、湿、热诸因素入手,以祛风、散寒、除湿、清热、养血、滋阴等方法进行治疗,形成了一套较为固定的治疗模式。
从临床治疗结果来看,这些疗法只要使用得当,大多能取得较好疗效。不过,任何事情都不是一成不变的,对疾病的认识与治疗也是如此。
当临床上某些疾病经常规疗法治疗无法取得满意结果时,就必须考虑到是辨证上的疏漏,还是疾病的病情发生了变化。
因此,对待这一类难治性疾患,只有改变常规的思维模式,才能在治疗方法上有所突破。
从《医林改错》原文记载来看,王清任对久治不愈痹证的治疗也经历了一个由失败、反思、探索到最终有所创新的过程。
例如,在“痹证有瘀血说”篇中,王氏指出 “明知受风寒,有温热发散药不愈;明知有湿热,用利湿降火药无功;久而肌肉消瘦,议论阴亏,遂用滋阴药,又不效”。
常规治疗方法的失败,并未使王氏感到失望与沮丧,相反,失败的结果更激发了其探求其原因的决心与勇气。
经过细心观察、研究与推论,王氏终于意识到这一类痹证久治不愈的根本原因还在于内有瘀血阻滞经络所致。
身痛逐瘀汤正是王氏基于其“瘀血致痹”说所创制的一首经验方,全方由秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙组成,集中体现了王清任以逐瘀通络为法治疗痹证的学术经验。
全方以桃仁、红花共为君药,活血逐瘀,畅通一身气血;五灵脂、没药、当归、川芎、牛膝、地龙、香附共为臣辅,活血行气,化瘀通络,温经止痛;
秦艽、羌活为佐使,祛风、散寒、除湿,通利关节以止疼痛,以除骨节间素有之邪气,从而加强活血逐瘀之品通行经络之力。
全方配伍,逐瘀通络为主,祛风除湿为辅,气血两调,瘀、风、寒、湿四因同治,对久痹入络、气血凝滞所致关节疼痛、变形、屈伸不利等证有较强的治疗作用,临床应用广泛。
有报道用本方治疗过敏性紫癫、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛及急性腰扭伤等,都取得了满意的疗效。
补阳还五汤
补阳还五汤,由黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成,既是《医林改错》治疗中风瘫痿的首选方剂,也是中医补气活血法的代表方剂。
方中蕴涵的补气活血的治疗原则,对中风证的治疗与康复有着极其重要的指导意义。
普遍认为,王氏之所以以“补阳还五”为方剂冠名,是与其提出的“元气”理论直接相关的。
他形象地将人体的元气比喻为“十分”或“十成”,这“十分”元气分布在人之一身,横向言则左右各有“五分”,纵向言则上下各有“五分”。
在生理情况下,元气充达全身,无处不到,人“手握起步,头转身摇,用行舍藏,全凭此气”。
一旦元气有所亏虚,即可出现人体机能减退的倾向,若元气持续亏虚超过了“五分”的限度,则可导致中风瘫痿之证的发生。
在治疗上,必须及时应用大补元气之法使元气恢复,才可使中风瘫痿之证得以根本扭转。
王氏所用的“五”,是个不确定的量词,是与“十分”的满数相对而论的。因此,所谓“补阳还五”,实际上就是补足人身生理所需要的元气之意,也不是一个确定不变的量。
从补阳还五汤药物组成、配伍关系和药量比例等要素可以看出,本方具有“不在逐瘀以活血,重在补气以活血”的配伍特点。
方中以重剂黄芪为君,大补元气以起痿废;伍以少量活血通经之品如归尾、川芎、桃仁、红花、地龙之类,开通血道,活血通络,以助元气贯行全身。
全方配伍,突出了峻补元气、以气运血的配伍原则,使气足血活,充养全身,对中风后遗症辨属气虚血瘀、络脉不通者具有较高使用价值。
临床报道,本方除治疗各类中风后遗症效果显著外,对小儿麻痹后遗症、肌营养不良症、慢性肾炎及冠心病等诸多病证也能取得较好疗效。
实验研究表明,本方水煎液能降低全血高、低切粘度,降低血浆比粘度,改善微循环,抑制血小板聚集,并有明显抗凝血及抗体内血栓形成作用。
此外,本方还能降低血清胆固醇,消除动脉粥样硬化斑块,对动脉粥样硬化有一定防治作用。
本方对脑血管有显著扩张作用,能持久增加脑血流量,明显降低脑血管阻力,促进自体血肿的吸收,加速损伤脑组织的修复;
可减少实验性脑水肿时脑蛋白及丙二醛含量,增强脑组织超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化酶的活性,降低脑含水量,对脑水肿及并发的脑功能紊乱有一定纠正作用。
另有研究表明,本方能抗炎,对抗增殖性炎症和渗出性炎症;同时还能增强免疫功能,增加实验动物胸腺及脾脏重量;
增加碳粒廓清速率和腹腔巨噬细胞的吞噬功能,并能明显增加溶血素含量,这一特点,与强的松等抗炎药物相比有明显优势。
还有人报道说,本方对实验性肾炎有治疗作用,能降低24小时尿蛋白含量,降低血肌酐及尿素氮,通过电镜观察,对肾脏组织学病变也有一定改善作用。
治络法是叶天士独特治疗手法之一,近年来颇为医界注目,但由于叶氏言多分散、简略,故而对于络病之病理实质的探讨日渐增多。
归纳起来,约有三端:
一指血分疾病的一部分(血络病);
二指气血沉混,不在于脏腑者;
三指邪居深幽隐伏之处的疾病。
这些结论的概念比较模糊,特别是后者,尤其显得含混,对指导临床确有影响。
尽管络病主要属于瘀血证的范围,这点似有公认的趋势,但也有文章指出,所谓邪深居隐伏之处的含义就不一定单指瘀血、血络,也指气分幽隐之处的病变。(《浙江中医药副刊·叶天士学说研究专辑(一)》载“对叶天士治络法的探讨”)
这种幽隐之处的病理实质到底是什么呢?至今未见得出清晰和确切的结论。
我认为,整个络病的病理实质就是不同程度和比例的瘀水互患,而所谓幽隐之处的病理实质就更是如此。
瘀,是指瘀血,是营血的病变;水,包括痰、饮、湿等,是津液的病变。
气不仅为血之帅,而且也是津液在人体内运行的根本动力。唐容川说:“气之所至,水亦无不至焉。”这就是指气对津液的推动作用,所以,在病理上,就诚如陈修园所指出那样“气滞水亦滞,气行水亦行”。
由于气是营血和津液的共同推动力,因而长久的气结,不仅会引起血瘀,也会引起水滞。
另一方面,津液要润泽营血,防止血液呈浓、粘、凝、聚的状态,从而保障营血能正常运动于体内,这就决定了津血之间亲密无间、形影不离的关系。
因而血瘀之后,津液就难免不受其牵连而滞留,同样,当津液滞留时,营血也会因此而瘀滞。
络病的主要病机是什么?
按叶氏的说法,络病的病机主要在于一个久字,即“初病气结在经,久则血伤入络”,就是说血伤是因为气结久了的缘故,气结是因,血伤是果。
叶氏明确指出:“久病在络,气血皆窒”;“气钝血滞,日渐瘀痹”。这就是说络病乃气血同病,所以治络的目的,是使“血无凝著,气可宣通”。用虫类药物治疗,也是为了“追拨沉混气血之邪”。
根据中医基础理论来看,既然久病而致气钝血滞,那么,哪有津液独自安然无恙的道理呢?
所以,我认为络病的病理实质是瘀水互患,只不过瘀水之间的程度、比例在具体的表现上有各自不同的特点罢了,但是,谁也不能因为络病外在症状表现上的差异,就否定这种病理实质。
叶氏在关于络病的治疗和论述中,对瘀水互患的问题不仅是感觉到了,而且常常加以具体的阐述。
如《临证指南医案》张案说:“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”
徐某案中说:“气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适,伏饮在于肝络,辛以通之。”
姚案说:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”
席案说:“经几年宿病,病必在络,痛非虚症,因久延,体质气馁,遇食物不适,或情怀郁勃,痰因气滞,气阻血瘀,诸脉逆乱,频吐污浊而大便反秘。”
汪案说:“痛在胁肋,游走不一,渐至痰多,手足少力,初病两年,寝食如常,今年入夏病甚,此非脏腑之病,乃由经脉,继及络。”
华案说:“腹痛三年,时发时止,面色明亮,是饮邪,亦酒湿酿成,因怒左胁有形,痛绕腹中,及胸背诸俞,乃络空,饮气逆攻入络。”
陆案说:“病起忧虑上损,两年调整,几经反复,今夏心胸右胁之间常有不舒之象,此气血郁少展,支脉中必有痰饮气阻。”
某案说:“夏秋湿热疟痢,正虚邪内留,混入血络结成癥瘕疟母。”
至于叶氏在各种病症中谈及络病,用瘀水并治之药者,更是难以枚举。
谭案说“心痛引背,口涌清涎,肢冷,气塞脘中,此为脾厥心痛,病在络病,例用辛香。高良姜、片姜黄、生茅术、公丁香柄、草果仁、厚朴。”徐灵胎注“此乃寒痰当加痰药。”
某案说:“伏梁病在络,日后当血凝之虑,脉数左大,是共征也。”
虽未言及有水,方中则用了泽泻、茯苓、益母草,由此可见,瘀水互患作为络病的病理实质,在理论上完全合乎逻辑推理,在叶氏的临床实践中也能找到确切的,也是众多的依据。
另外,叶氏对络病用药禁忌的制定,也是自觉和不自觉地根据络病乃瘀水互患这个特点而进行归纳的。如:
一、“通血络润补,勿投燥热劫液”,汪案禁用“辛香破气”。
忌用辛香破气很容易理解,络病乃气病之深而及津血者,辛香破气,只会由破气而加重络病的程度。
由于津血合和是血正常运行的重要条件,因此,津亏(或燥痰)血瘀亦是络病瘀水互患的表现形式之一,对这类络病,采取通血络润补的治则是理所当然的事。
而燥热劫液之品,不仅会加重瘀血,而且会因劫液导致炼液成痰,加重瘀水互患的病理。
二、“苦寒阻碍”也与络病不宜。
津血之性,均是得寒则凝,得温则行,苦寒过度,只会加重瘀水互患。
因此,苦寒阻碍,将伤损人体阳气,阳气受损,不能温煦络脉,可见苦寒阻碍,乃于络病治疗大不相宜者。
三、切勿“乱投滋阴腻浊之药”。
瘀水为有形之邪,宜通利血络使之消散,即使络虚,也当“通补为宜”,更何况,滋腻阴浊之品每多阻滞气机,当然与之不宜。
华岫云说“唯用辛润宣通,不用酸寒敛清以留邪”;“用药大旨每以苦辛凉润宣通,不投燥热敛清呆补,此其治疗大法也”。
其禁忌者,都能用瘀水互患乃有形之邪来得到合理的解释与说明。
综上所述,叶氏络病的病理机制是气钝血滞,病理实质是瘀水互患。
这个结论就使邪深居隐伏之处的说法有了确切和清晰的概念,因而也就更能有效地指导临床实践。
通络法,是运用祖国医学理论与疾病作斗争的优秀遗产之一。
早在古典医籍《灵枢·百病始生》篇中就有“阳络伤则血外溢,阴络伤则血内溢”的记载;
《难经·二十二难》有“气主煦之,血主濡之,气留而不行者为气先病,血壅而不濡者为血后病”的记载。
《伤寒论》、《金匮要略》中用当归四逆汤、旋覆花汤、鳖甲煎丸和大黄䗪虫丸,分别为辛温通络、辛润通络、虫类通络创出了范例。
清代叶天士以自己的医疗实践,在前人经验的基础上扩大了活络的范围。
他认为人身“经络皆统气血”,疾病的规律“初为气结在经,久则血伤入络”,并提出“久病入络”、“久痛入络”的著名论断。
民间传说“风、痨、臌、膈”为难治之病,叶氏常用“化瘀通络”法治疗癥瘕、痞块、鼓胀、噎膈、偏瘫、久痛、经闭等病,取得了满意的疗效,均散见于叶氏《临证指南医案》。
近年来医刊杂志报道,经现代医学检查诊断为血管性头痛、冻结肩、心绞痛、慢性肝炎、慢性阑尾炎、手术后肠粘连、子宫出血等内外各科多种疾患以及部分肿瘤等顽固性疾病,中医诊察认为“血瘀络阻”是这些病的共同病机,均采取“异病同治”的通络方法;
同时,必须重视和强调整体观念及络病特点,进行辨证论治。
“久病入络”要注意一个“瘀”字。
如肌肤不仁(麻木感)、肌肤甲错(皮肤如鳞甲)、两目黯黑(营养障碍)、白睛赤脉、舌边青紫、爪甲乌紫等,这是“瘀”的表现;
络伤出血、络瘀风动、络阻痰凝、络脉气结等,这是“瘀”的病机。
至于“久痛入络”,则以“痛”字为主。
有隐痛、胀痛、钝痛、刺痛、抽掣痛、痉挛痛之殊,这是痛的性质;
局限一处多为络实证,游走不定多为络虚证;痛无休止为实,痛有间歇为虚;痛而拒按为实,痛而喜按为虚;得凉稍解为热,得温痛缓为寒,这是“痛”的病机。
两者均病史较长,病情迁延,常常连结在—起,“痛”又是络阻的一个重要症征,故叶天士说:“痛则不通,'通’字须究气血阴阳,便是诊察要旨”。
治络的方法,不能千篇一律,在异病同治的过程中贯穿到着个体的特殊性,要分析同中之异、异中之同以及络病的合并症。
病有标本,治有缓急,但应该注意的是治络与治经不同。经长而络短,经直而络横,经深而络浅,经粗而络细。
治经病重在五味归经,引经报使,如桂枝入太阳,葛根入阳明,柴胡入少阳之类。
治络病不论虚实寒热以“通”为主。
但经病与络病也不能截然分开,如当归四逆汤既可温通经脉,又可辛温通络。经病与络病相互之间虽关系密切,但两者又有一定的区别。
尝考叶天士在络病的辨证方面,必注意虚实寒热,气血阴阳。
络实证:“积伤入络,气血尽瘀”,“络中气血不行,遂致凝塞为痛”,法宜“辛香通络”或“虫类缓攻”;
络虚证:“络虚则痛”、“络虚则胀”,“此络虚留邪”,“久则色夺脉衰”,法宜辛润通络;
络虚寒证:“络脉牵掣”或“收引而痛”,“浊阴气聚成瘕”或“阴邪留络,着而不移”,法宜辛温或温润通络;
络虚热证: “阴亏气燥,化热入络”或“络伤失血,心悸晡热”,法宜清润通络。
叶氏通络法,强调方药灵活,应避免刚燥劫液,辛燥耗气,又认为苦寒阻遏,也与络病不宜,尤恐苦寒伤胃致病增剧。
这些实践经验给后人的启发很大,以之运用于临床,收效甚好,值得借鉴。
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