临证400法——郁证十一法
郁证十一法
郁证是指情志抑郁不畅而引起的疾病。朱丹溪认为:气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。这就说明怫郁是诸病之始,郁不除,气血不能冲和,疾病乃生。朱氏提出了六郁化火,影响脏腑经络,可以出现很多不同证候的观点。笔者认为:郁乃万病之始,郁不解,脏腑功能失调,气血不畅,必然生病。有郁就应调顺,但如何调顺,应当仔细研究。不是说,凡郁皆当理气,皆当辛散,皆当活瘀,皆当芳化,必须看清郁之本质,然后根据情况,分别论治。
(一)疏调气机,以畅胸阳
忧思喜怒,肝气郁结,胸阳不展,胸胁满闷,气滞不伸,口淡无味,舌苔白腻,脉象弦劲。用疏调气机,以畅胸阳方法。
苏梗10克 杏仁10克 半夏10克 厚朴6克 茯苓10克 郁金6克 旋覆花10克(包)
加减法:
若属血虚肝郁者,可考虑以养血为基础,按逍遥散方加减。
若属寒湿阻遏者,当从温化祛湿入手,不可单纯用疏气药。
若舌苔黄厚时,于方中加焦三仙各10克,或保和丸l8克(包煎)。
(二)活血化血,通络缓痛
病久深入血分,络脉瘀阻不畅,胁痛日久,痛有定处,舌红口干,脉象沉涩。必当活血通络方法。
旋覆花10克(包) 当归须6克 桃仁6克 郁金6克 泽兰叶10克 桑枝20克 白檀香2克 紫降香3克
加减法:
久痛入络,用活血定痛,乃一般常法。
若血虚时,当以养血为主,既养血又化瘀。
若胃肠功能欠佳时,少佐消导之品,以增强消化能力,俟气血通调,郁自开矣。
古人每用虫类药活血通络,效果甚好,以其破血搜剔血积也。
(三)理气机以开其郁,化痰湿而畅胸阳
痰湿郁阻不化,胸阳不得舒展,胸脘痞满,咳嗽痰多,痰白而黏,周身酸沉,舌苔白腻,两脉濡滑略沉。根据治湿当畅气机,化痰必须平胃的原则,拟以理气和胃法。
苍术6克 苏梗、子各6克 川朴6克 陈皮6克 半夏12克 茯苓10克 远志10克 杏仁10克
加减法:
痰湿郁闭,以湿邪偏盛者,可酌用温药和之,以痰盛者就当化痰为主;若属郁结为主,必当开其郁结,则痰湿皆祛。
若湿邪偏重者,以二陈汤为主;若湿盛成饮者,小青龙汤也可用。
若痰盛郁闭气机,则当加用冬瓜子15克、白芥子6克,以化痰浊而展气机。
(四)火郁发之,热者清之,实者泻之,调其气机
火邪蕴郁不化,头晕,心烦梦多,甚则目赤口疮,小便赤热,大便干结。当宣、清、下三法同用。
炒山栀10克 淡豆豉12克 防风6克 生石膏15克(先煎)大 黄2克(后下) 薄荷梗2克(后下) 竹叶、茹各4克 鲜茅、芦根各30克
火郁发之,热则清之,这是辨证的观点。若火郁不发,专用寒凉,往往热遏冰伏,延其愈期。凡郁不开,即闭门击盗,非为上策。
加减法:
若火郁较久,脉象细弦,当用疏调药物,配合清法,或配合甘润。不可看火郁日久,即用滋腻,防其恋邪,以至后果不佳。
(五)芳香宣化,苦温燥湿,少佐淡渗
湿郁则肺气不宣,三焦不得通畅,胸满闷而脘腹作胀,胃纳不甘,腰背酸楚,一身乏力,苔白腻,脉濡缓。用宣化、苦燥,淡渗法治之。
苏叶6克 藿香10克(后下) 佩兰叶10克(后下) 厚朴10克 半夏10克 杏仁10克 陈皮6克 滑石10克
加减法:
湿病早期,无寒、热之偏盛者,即以宣肺利三焦为法,使气行则湿化矣。
若湿邪郁久化热,根据热郁的程度、部位,酌情用药。在上焦可加防风6克、桑叶6克、菊花6克,兼以清上;在中焦以黄芩10克、黄连6克、栀子6克,以清化中焦湿热;若在下焦,即加黄柏6克、木通6克。
若体质阳虚,气分不足,可加温化益气之品,如桂枝3克、干姜3克、细辛2克。若寒湿日久,阳气大虚,又当以温寒化饮为主,加附子6克、干姜6克,若确为气虚,参、芪亦可重用。
(六)疏气导滞,以开其郁
情志不遂,运化失调,消化欠佳,饮食积滞不除,中脘闷满且胀,舌苔厚腻,脉象弦滑。用疏调气机,佐以消导方法。
苏叶6克 神曲10克 山楂10克 莱菔子10克 槟榔10克 枳壳6克 鸡内金10克 青、陈皮各6克
加减法:
若食滞蕴久化热,可加川军粉1~2克(冲)。
若食积气滞,脘腹胀甚者,加木香3克、香附10克、大腹皮10克。
体质不足,中气已虚,可用香运疏通方法,如香砂枳术丸之类。
(七)疏肝理气,以缓胁痛
恼怒之后,胸胁刺痛,脘闷嗳气,胃纳不甘。用疏肝解郁方法。
南柴胡6克 当归6克 白芍9克 茯苓10克 香附10克 陈皮6克 佛手10克
薄荷2克(后下) 藕节15克
加减法:
若肝郁化热,心烦汗出,大便干结时,可加苦泄疏气之品,药如川楝子10克、郁金6克。
若气滞不舒,嗳噫脘胀时,加木香3克、砂仁3克、娑罗子6克。
若胁痛较重,脉见弦滑,可用橘叶6克、绿萼梅6克,甚则用白檀香3克、紫降香3克。
若属气机不畅,胃气上逆者,方中加旋覆花6克(包)、苏梗6克、片姜黄6克。
(八)清泄肝热,理气缓痛
肝郁日久,邪已化热,口苦胁胀,中脘堵满,溲黄便干,脉象弦滑略数。用清泄肝热、理气缓痛方法。
丹皮10克 炒山栀6克 柴胡6克 黄芩10克 川楝子10克 赤芍12克 茯苓10克 旋覆花10克(包) 代赭石10克
加减法:
若肝木横伐脾土,脾不运化水湿,湿邪阻遏者,方中去代赭石、赤芍、黄芩,加陈皮6克、半夏曲10克、杏仁10克。
若舌苔黄厚,滞热内蕴,加保和丸15克(布包)。
(九)泄肝火,清胆热,兼以通便
肝气郁结,气郁化火,两目红赤,心烦口苦,唇角干裂,大便干结,舌红口干,脉象弦滑而数。用清泄肝胆火热方法。
龙胆草6克 炒山栀6克 黄芩10克 柴胡6克 川楝子10克 生地12克 白蒺藜10克 吴萸1.5克 马尾连10克
加减法:
若头目眩晕重时,加菊花10克、桑叶10克、钩藤10克。
若大便干结,甚则便血,加芦荟l克(冲)、大黄粉1克(冲)。
若血热皮肤发斑时,加白茅根30克、白头翁10克、生地榆10克、炒槐米10克。
(十)泄其肝热,潜其亢阳,以定眩晕
肝郁日久,阴分受灼,肝阳上亢,头痛较重,面赤心烦,舌红起刺,脉弦极而力弱。用泻有余、补不足方法。
羊角粉l克(冲) 钩藤10克 晚蚕砂10克 菊花10克 白芍15克 生地20克 竹茹10克 夏枯草10克 生铁落30克(先煎) 生石决明30克(先煎)
加减法:
肝热当清,阴伤当滋,下元亏损当填补,肝阳过亢时,又当以潜镇为急务。还须静卧休养,以期早愈。
(十一)滋养肝肾,以定抽搐
久病体弱,阴血大亏,络脉失其濡养,胁肋时痛,按之则舒,心烦多梦,甚则四肢抽搐。用滋养肝肾方法,以定抽搐,仿滋水清肝饮之意。
木瓜10克 钩藤10克 白芍15克 早莲草10克 女贞子10克 生地10克 何首乌20克 生牡蛎30克(先煎) 五味子6克
加减法:
若阴不足而虚热上扰时,仍当以育阴为主,以阴复则热自祛。方中加阿胶6克(烊化),玉竹10克、熟地10克。
若热盛阴伤抽搐较重时,以凉肝柔养熄风为主,忌用刚药。可加羚羊角粉0.5~1克(冲)、白头翁10克、桑椹子10克。