临证400法——​郁证十一法

郁证十一法

郁证是指情志抑郁不畅而引起的疾病。朱丹溪认为:气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。这就说明怫郁是诸病之始,郁不除,气血不能冲和,疾病乃生。朱氏提出了六郁化火,影响脏腑经络,可以出现很多不同证候的观点。笔者认为:郁乃万病之始,郁不解,脏腑功能失调,气血不畅,必然生病。有郁就应调顺,但如何调顺,应当仔细研究。不是说,凡郁皆当理气,皆当辛散,皆当活瘀,皆当芳化,必须看清郁之本质,然后根据情况,分别论治。

(一)疏调气机,以畅胸阳

忧思喜怒,肝气郁结,胸阳不展,胸胁满闷,气滞不伸,口淡无味,舌苔白腻,脉象弦劲。用疏调气机,以畅胸阳方法。

苏梗10克  杏仁10克  半夏10克  厚朴6克  茯苓10克 郁金6克  旋覆花10克(包)

加减法:

若属血虚肝郁者,可考虑以养血为基础,按逍遥散方加减。

若属寒湿阻遏者,当从温化祛湿入手,不可单纯用疏气药。

若舌苔黄厚时,于方中加焦三仙各10克,或保和丸l8克(包煎)。

(二)活血化血,通络缓痛

病久深入血分,络脉瘀阻不畅,胁痛日久,痛有定处,舌红口干,脉象沉涩。必当活血通络方法。

旋覆花10克(包)  当归须6克  桃仁6克 郁金6克  泽兰叶10克  桑枝20克 白檀香2克  紫降香3克

加减法:

久痛入络,用活血定痛,乃一般常法。

若血虚时,当以养血为主,既养血又化瘀。

若胃肠功能欠佳时,少佐消导之品,以增强消化能力,俟气血通调,郁自开矣。

古人每用虫类药活血通络,效果甚好,以其破血搜剔血积也。

(三)理气机以开其郁,化痰湿而畅胸阳

痰湿郁阻不化,胸阳不得舒展,胸脘痞满,咳嗽痰多,痰白而黏,周身酸沉,舌苔白腻,两脉濡滑略沉。根据治湿当畅气机,化痰必须平胃的原则,拟以理气和胃法。

苍术6克  苏梗、子各6克  川朴6克 陈皮6克  半夏12克  茯苓10克  远志10克  杏仁10克

加减法:

痰湿郁闭,以湿邪偏盛者,可酌用温药和之,以痰盛者就当化痰为主;若属郁结为主,必当开其郁结,则痰湿皆祛。

若湿邪偏重者,以二陈汤为主;若湿盛成饮者,小青龙汤也可用。

若痰盛郁闭气机,则当加用冬瓜子15克、白芥子6克,以化痰浊而展气机。

(四)火郁发之,热者清之,实者泻之,调其气机

火邪蕴郁不化,头晕,心烦梦多,甚则目赤口疮,小便赤热,大便干结。当宣、清、下三法同用。

炒山栀10克  淡豆豉12克  防风6克  生石膏15克(先煎)大  黄2克(后下)  薄荷梗2克(后下)  竹叶、茹各4克  鲜茅、芦根各30克

火郁发之,热则清之,这是辨证的观点。若火郁不发,专用寒凉,往往热遏冰伏,延其愈期。凡郁不开,即闭门击盗,非为上策。

加减法:

若火郁较久,脉象细弦,当用疏调药物,配合清法,或配合甘润。不可看火郁日久,即用滋腻,防其恋邪,以至后果不佳。

(五)芳香宣化,苦温燥湿,少佐淡渗

湿郁则肺气不宣,三焦不得通畅,胸满闷而脘腹作胀,胃纳不甘,腰背酸楚,一身乏力,苔白腻,脉濡缓。用宣化、苦燥,淡渗法治之。

苏叶6克  藿香10克(后下) 佩兰叶10克(后下)  厚朴10克  半夏10克  杏仁10克  陈皮6克  滑石10克

加减法:

湿病早期,无寒、热之偏盛者,即以宣肺利三焦为法,使气行则湿化矣。

若湿邪郁久化热,根据热郁的程度、部位,酌情用药。在上焦可加防风6克、桑叶6克、菊花6克,兼以清上;在中焦以黄芩10克、黄连6克、栀子6克,以清化中焦湿热;若在下焦,即加黄柏6克、木通6克。

若体质阳虚,气分不足,可加温化益气之品,如桂枝3克、干姜3克、细辛2克。若寒湿日久,阳气大虚,又当以温寒化饮为主,加附子6克、干姜6克,若确为气虚,参、芪亦可重用。

(六)疏气导滞,以开其郁

情志不遂,运化失调,消化欠佳,饮食积滞不除,中脘闷满且胀,舌苔厚腻,脉象弦滑。用疏调气机,佐以消导方法。

苏叶6克  神曲10克 山楂10克  莱菔子10克  槟榔10克  枳壳6克  鸡内金10克  青、陈皮各6克

加减法:

若食滞蕴久化热,可加川军粉1~2克(冲)。

若食积气滞,脘腹胀甚者,加木香3克、香附10克、大腹皮10克。

体质不足,中气已虚,可用香运疏通方法,如香砂枳术丸之类。

(七)疏肝理气,以缓胁痛

恼怒之后,胸胁刺痛,脘闷嗳气,胃纳不甘。用疏肝解郁方法。

南柴胡6克  当归6克  白芍9克 茯苓10克  香附10克  陈皮6克  佛手10克

薄荷2克(后下)  藕节15克

加减法:

若肝郁化热,心烦汗出,大便干结时,可加苦泄疏气之品,药如川楝子10克、郁金6克。

若气滞不舒,嗳噫脘胀时,加木香3克、砂仁3克、娑罗子6克。

若胁痛较重,脉见弦滑,可用橘叶6克、绿萼梅6克,甚则用白檀香3克、紫降香3克。

若属气机不畅,胃气上逆者,方中加旋覆花6克(包)、苏梗6克、片姜黄6克。

(八)清泄肝热,理气缓痛

肝郁日久,邪已化热,口苦胁胀,中脘堵满,溲黄便干,脉象弦滑略数。用清泄肝热、理气缓痛方法。

丹皮10克  炒山栀6克  柴胡6克 黄芩10克  川楝子10克  赤芍12克  茯苓10克  旋覆花10克(包)  代赭石10克

加减法:

若肝木横伐脾土,脾不运化水湿,湿邪阻遏者,方中去代赭石、赤芍、黄芩,加陈皮6克、半夏曲10克、杏仁10克。

若舌苔黄厚,滞热内蕴,加保和丸15克(布包)。

(九)泄肝火,清胆热,兼以通便

肝气郁结,气郁化火,两目红赤,心烦口苦,唇角干裂,大便干结,舌红口干,脉象弦滑而数。用清泄肝胆火热方法。

龙胆草6克  炒山栀6克  黄芩10克 柴胡6克  川楝子10克  生地12克  白蒺藜10克  吴萸1.5克  马尾连10克

加减法:

若头目眩晕重时,加菊花10克、桑叶10克、钩藤10克。

若大便干结,甚则便血,加芦荟l克(冲)、大黄粉1克(冲)。

若血热皮肤发斑时,加白茅根30克、白头翁10克、生地榆10克、炒槐米10克。

(十)泄其肝热,潜其亢阳,以定眩晕

肝郁日久,阴分受灼,肝阳上亢,头痛较重,面赤心烦,舌红起刺,脉弦极而力弱。用泻有余、补不足方法。

羊角粉l克(冲)  钩藤10克  晚蚕砂10克  菊花10克  白芍15克  生地20克 竹茹10克  夏枯草10克  生铁落30克(先煎)  生石决明30克(先煎)

加减法:

肝热当清,阴伤当滋,下元亏损当填补,肝阳过亢时,又当以潜镇为急务。还须静卧休养,以期早愈。

(十一)滋养肝肾,以定抽搐

久病体弱,阴血大亏,络脉失其濡养,胁肋时痛,按之则舒,心烦多梦,甚则四肢抽搐。用滋养肝肾方法,以定抽搐,仿滋水清肝饮之意。

木瓜10克  钩藤10克  白芍15克  早莲草10克  女贞子10克  生地10克  何首乌20克  生牡蛎30克(先煎)  五味子6克

加减法:

若阴不足而虚热上扰时,仍当以育阴为主,以阴复则热自祛。方中加阿胶6克(烊化),玉竹10克、熟地10克。

若热盛阴伤抽搐较重时,以凉肝柔养熄风为主,忌用刚药。可加羚羊角粉0.5~1克(冲)、白头翁10克、桑椹子10克。

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