防治痴呆,早期识别轻度认知障碍是关键

最近《人间世》第七集将镜头指向了一个庞大的群体—阿尔兹海默病患者,也就是「老年痴呆」,由于在老年科工作,经常会接触到老年痴呆晚期的患者及家属,种种不易,言语所不能及。

目前中国老年痴呆的患者已经超 600 万,预计 2050 年患者将超过 2000 万,是全世界 AD 患者最多,增长速度最快的地区。更无奈的是,约三分之二的患者确诊时为中重度,已经错过了最佳干预期,而认轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)阶段则是防治 AD 的关键时期。

今天结合指南来学习 MCI 的相关知识,早期识别痴呆患者,为患者「逐渐消逝的大脑」争取时间。

轻度认知障碍的诊断

MCI 的诊断标准最早由 Petersen 等于 1999 年提出,主要针对遗忘型 MCI 的诊断,2003 年国际工作组对 MCI 诊断标准重新做了修订,为目前使用最广泛的诊断标准。

该诊断大致分为 3 步:1. 确诊为轻度认知障碍;2. 分类诊断;3. 病因诊断。

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确诊为轻度认知功能障碍

诊断标准:

(1) 患者或知情者报告或有经验的临床医师发现认知的损害:患者主诉记忆力减退,或由家属发现患者「忘性大」、反复找东西、迷路等。

(2) 存在一个或多个认知功能域损害的客观证据(来自认知测验);

(3) 复杂的工具性日常能力可以有轻微损害,但保持独立的日常生活能力;

(4) 尚未达到痴呆的诊断。

1. 认知功能评估

该阶段的认知功能评估主要用于临床筛查,指南推荐使用简易精神状态检查(mini-mental state examination, MMSE)+蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)或类似的筛查量表组合。

临床常用 MMSE 或 MoCA 来评估总体认知功能功能。

表 1:MMSE 与 MoCA 的比较

MoCA 涵盖的认知域较广,包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力,是专门为筛査 MCI 而设计的,其在识别 MCI 时有较高的敏感度(80%~100%)和特异度(50%~76%)。

2. 日常生活能力评定

分为基本日常能力和工具性日常生活能力,临床多使用 ADL 表评估。

研究发现阿尔兹海默病协作研究组 MCI 日常活动表(ADCS-MCI-ADL)对诊断 MCI 的敏感度和特异度分别达到 89% 和 97%,可作为筛查量表之一。

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分类诊断

编译自:N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2227-34. doi: 10.1056/NEJMcp0910237.

我国学者推荐,在该阶段,需详细评估 7 个认知域。以下为量表评估的推荐。

表 2:量表推荐

1. 对于运用,通过问诊可做基本判断,如:「让我看看你如何敬礼」「把你的左手放在右腿上」等。

2. 对于社会认知,如 Tom 测试,应用较少,未做推荐。

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病因诊断

MCI 并不是疾病实体,其潜在的生理和病理过程也不尽相同,故而疾病转归也各不相同,目前对 MCI 的病因诊断仍为临床工作的难点, 也是科研的热点。

MCI 病因分析

尤其是遗忘型 MCI,研究发现 AD-MCI 的患者每年以 10%-15% 进展为临床确诊的 AD 阶段,并发现他们之间有相似的病理学机制,这也再次说明了 MCI 阶段为防治 AD 的关键时期。

由于 AD-MCI 为目前研究热点(AD 占痴呆的 50-70% 左右),神经科医师多采用下图做病因分析。

这部分内容多,进展快,结合相关指南作简单介绍 AD-MCI 相关的诊断方法。

1. 神经心理测评

主要表现为遗忘型 MCI,推荐的测评为:1.自由和线索选择性提醒测验;2.Rey 听觉词语学习测验;3.加州言语学习测验;4.逻辑记忆测验;5.非语言材料回忆.

2. 实验室检查

脑脊液生物学标志物:可表现为 Aβ-42 减少、总 tau 蛋白(t-tau)增多和磷酸化 tau 蛋白(p-tau)增多。p-tau 较 t-tau 更具预测性,其特异度:90%;敏感度:83%。同时 tau/Aβ 比值是最稳定的预测 MCI 转化为 AD 的生物学标志。

3. 影像学检查

1)MRI

遗忘型 MCI 最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩。海马体积是区分遗忘型 MCI 与健康对照的最敏感指标,敏感度达 70%~79%(Ⅱ级证据)。

2)磁共振波谱分析(MRS)技术

其主要观察的指标包括:N-乙酰天门冬氨酸(NAA)、肌酸复合物(Cr)、胆碱(Cho)、肌醇(Ins)。

研究发现:与正常组相比,MCI 组和 AD 组患者海马区 NAA/Cr 值明显减低(normal controls,NC)。同时,在对于 MCI 与 AD 之间鉴别诊断价值的探讨中发现,左半球的 Ins/Cr、NAA/Inms 比值在两组间有显著差异。

这些研究表明,MRS 不仅可以在一定程度上明确 AD 的诊断,并且能够在 MCI、AD 患者的早期诊断及鉴别诊断中发挥着重要作用

3)正电子发射断层显像(positron-em ission tomography,PET)

其主要是利用一些针对 AD 各病理环节不同靶点的显像剂对 AD 进行辅助诊断,其中氟代脱氧葡萄糖(F-FDG )和 Aβ显像剂最为常用,且两者对 AD 诊断和病情评估方面的作用已经得到存充分的论证,对临床有现实的指导意义。

其中 Aβ显像剂是针对脑内淀粉样蛋白显像志的示踪剂,最具代表性的是 PiB 复合物可特异性地与β样淀粉蛋白斑块结合,在 MCI 阶段就可以识别 AD 患者,并且在一定程度上能够预测 MCI 进展为 AD

遗忘型 MCI 患者的 PET 和 SPECT 主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。

有研究显示遗忘型 MCI 患者的海马葡萄糖代谢降低,双侧颞顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较健康老年人低,而且额顶叶低葡萄糖代谢是预示遗忘型 MCI 转化成 AD 的可靠指标(Ⅰ 级证据)。

MCI 的治疗

目前尚无有效药品可防治 MCI,其防治原则是降低 MCI 向痴呆的转化率。

1)一级预防:识别及控制危险因素进行:

2)二级预防: 提高医师的诊疗水平,可早期诊断,并根据病因进行针对性治疗或对症治疗

3)三级预防: 在不能根治的情况下,尽量延缓病情。

改善认知障碍的药物非常多,包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂、离子型谷氨酸受体拮抗剂等。但是截至目前,还没有 FDA 批准的治疗 MCI 认知症状的药物。药物治疗 MCI 的利弊还有待商榷。

虽然药物治疗对遗忘型 MCI 患者疗效有限,但是提高医生的诊疗水平,早期识别此类患者是我们可以为患者所做的事情之一,我相信随着医学的进步,会出现更多有效的药物为患者提供更多的救治方案。

作者:山西医科大学第一医院 老年病科 樊海霞

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