名医专访丨山东省千佛山医院鲁德玕：肺癌的精确诊断和精准治疗
导读
本期专家
Doctor Kang
肺癌在全世界范围内是发病率和死亡率最高的癌症，可谓癌症中的“头号杀手”，中国每年约有78万人被确诊为肺癌，超过60万人因它去世。非小细胞肺癌作为最常见的肺癌类型，占肺癌总数的80%以上。随着肺癌治疗技术发展日新月异，靶向、免疫以及化疗等精准治疗手段百花齐放，为患者争取到了生的希望，那么可以请鲁教授为我们介绍一下，什么是精准治疗？精准治疗的方法有哪些？
鲁教授
肺癌确实现在是第一大癌种，在男性发病是第一位，女性的发病率位居第二仅次于乳癌。但是它的死亡率无论是男性女性都居于第一位。所以如何能够更好的治疗肺癌保障人民群众的生命健康确实是一个非常大的问题，当然现在有很多的治疗办法比如化疗、放疗、手术、靶向、免疫治疗等等，我们有很多的选择，但是我们如何把这些治疗（方法）能够用好，这确实也是个问题。所谓精准治疗就是使我们的治疗更加精确，更加准确，这样才使我们的治疗第一效果好，第二副作用就会最小，这个是我们努力的目标和方向。
Doctor Kang
精准治疗的发展也是得益于精准诊断的进步，请鲁教授为我们介绍一下，如何利用精准诊断来指导肺癌的精准治疗？
鲁教授
肺癌的精准治疗来源于它的精准诊断。诊断肺癌要尽量诊断的非常的精确，取决于这么几个办法
：
第一个我们要尽量拿到他的病理（报告）
拿到病理分析会非常明确，然后我们要做一些基因检测，通过基因检测来告诉我们它会出现哪方面的问题，根据问题选择相应的办法。只有这样才使我们的诊断更加的准确、更加的精准。我们能够做到精准治疗的话，首先要基于精确的诊断，这个诊断要分几个层面：
第一个一定要拿到病理学的诊断，比如是小细胞还是非小细胞（肺癌）：如果是非小细胞，是腺癌还是鳞癌？这一步我们是一定要做到；
然后（第二个）做肺癌的临床分期
要做一个非常精确的判断和定位，然后再从这个分期下选择一个对应的办法；
第三个我们通过分期选择对应的治疗办法
这个时候我们就需要拿他基因学检查的一些资料，当然我们也做一些基因的检测，我们也有很多的办法，比如说我们拿组织，也可以用血液，也可以用胸水，也可以用其他的一些体液，然后做一些相应的基因检测的检查。只有这些资料拿到手之后，才能使我们的诊断更加的丰富、更加的准确，从而指导我们的精确治疗。
Doctor Kang
美国《非小细胞肺癌NCCN指南》中，对于晚期非小细胞肺癌越来越强调分子靶向治疗药物的应用，基于基因检测的精准治疗为治疗癌症提供了新方向。到目前为止，有基因突变的肺癌患者已达到肺癌总数的62%，意味着这些62%的患者可以通过基因检测找到靶向药物，延长生存期，提高生活质量，也就是说基因检测将造福更多的肺癌患者。被诊断为肺癌进行基因检测的价值有哪些？
鲁教授
靶向治疗是精准治疗里面非常典型的代表。为什么叫靶向？就是像我们打靶一样的精准，现在按照NCCN指南的推荐，如果是一个腺癌，我们一定是要做靶向的检测；如果是一个鳞癌，如果它是一种不吸烟的或者是小标本的，那么这样的鳞癌一定要做检测；第三个如果是个鳞腺癌这样混合成分的肺癌，我们也是要做检测的。当然做检测根据它的不同的类型它的比例是不一样的，比如说是EGFR的突变它的比率能占40%~50%；比如说 ALK能占5%~7%；还有其他的一些靶向的变化；它的突变的一些概率还是不一样的。总之整体来讲腺癌的病人他的突变的概率还是挺高的，我们可以通过突变的基因的检测有可能筛选到合适的药物，如果筛选到合适的药物对病人的治疗效果还是不错的。
Doctor Kang
用靶向药物是治疗晚期肺癌有效、安全的方法之一。但我们必须清楚地认识到，它也像其他药物一样会产生耐药性，所以我们不得不面对另外一个棘手的难题：靶向治疗耐药以后，该如何应对？出现耐药性后需要重新进行基因检测吗？
鲁教授
我们选择靶向治疗大部分病人效果还是不错的：比如说你发现一个基因突变的位点然后又有一个相应的药物，一般来讲你口服这样的药物大概70%的病人反应还是不错的。尽管不是100%，你吃上这个药物之后总有一段时间这个病人会出现进展的情况，不同药物是不一样的。大部分病人会在10个月以后有的病人会长有的病人会短，然后出现这种耐药，所以说这种靶向药物耐药是一个几乎不可避免的问题。到目前为止，从这点也可以反映治疗肿瘤的难度。如果出现耐药我们怎么办呢？我们一般会根据不同的药物或者根据不同的耐药性的类型选择合适的方案，这时候我们要再次做活检，再次做基因检测将是非常重要的。再次做基因检测它有可能传递我们一个信息：比如说它有没有耐药？如果说出现了耐药哪些地方出现了耐药，如果这个地方出现了耐药有没有药物可以选择？那么这些信息都可以通过再次的基因检测来传递给我们这样的信息，指导我们选择下一步的治疗和选择药物。
Doctor Kang
在目前中国的医疗环境下，精准医疗还存在着哪些挑战和困难？
鲁教授
目前我们国家的环境、精准医疗确实还存在一些问题，因为精准医疗的前提一定是精准的诊断。那么精准的诊断比如说：就肺癌来讲，我们一定要有组织学的诊断，还要有分子学的诊断，现在还要有基因学的诊断。而这些诊断都需要我们去拿组织、拿标本。拿组织拿标本它就有一个风险的问题，所以说并不是所有的病人都适合拿组织拿标本，并不是所有的病人都有这样的意愿去承担这样的风险去拿组织拿标本；第二个是经济方面的问题。因为到目前为止，比如说我们拿到这样的组织我们去做检测总会涉及花费问题：据我所知有些检测医保是可以报销的，还有一些检测医保是不负担的，有的花费小一些，有的花费也很大。所以说经济方面的负担也是一个非常重要的问题，这些（问题）对病人对医生来讲都是需要去考虑和面对的。
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