ZLR电生理监测指导面肌痉挛MVD两例
众所周知，面肌痉挛MVD围手术期的电生理监测已是这一病种治疗方案中的标配，而针对面肌痉挛的电生理监测技术，大家熟知的也就是异常肌反应（abnormal muscle response，AMR），又称为侧方扩散反应（lateral spread response，LSR），可在术前术中术后分别用于辅助诊断、指导手术进程及预测术后疗效等。然而，还有一种电生理监测波形——ZLR，也许就相对陌生了，这是由我们科室的郑学胜主任和李世亭教授于2012年提出的。本人非常有幸，恰在研究生期间全程参与了这一项技术前前后后的研发和实践工作，从实验室的动物实验到日常的临床术中应用，见证了这一技术的价值。我可以毫不夸张地说，这是完全自主研发的、具备扎实理论基础和巨大临床价值的技术！在近些年的国际国内学术会议上，李世亭教授已经做了很多相关的报道了，但从平时与这一领域的小伙伴的交流中，大家似乎对其并不了解。刚巧，今天跟李世亭教授上的这两台手术，都用到了这项监测技术，也双双印证了它的价值，因此趁热打铁，在此跟大家分享一下。
先来说说ZLR的由来
面肌痉挛的发病机制目前不明，但普遍认可存在两个关键因素：血管压迫神经（术中证实）、神经受压部位脱髓鞘（尸解病理证实）。基于这两个因素有两种经典学说：1、 “Ephaptic transmission” 学说，即“周围学说”（Gardner, 1962; Nielsen, 1985），即面神经脱髓鞘区域的裸露纤维相互接触，神经冲动从一根神经纤维扩布至多根纤维（图1-B）。2、“Hyperexcitable nucleus” 学说（Moller & Jannetta, 1984, 1985），即“中枢学说”，即认为长期受压使得面神经核过度兴奋，神经元之间新突触产生（图1-C）。但是这两个学说都存在致命的缺陷，即都不能解释，术中只是解除了血管压迫这一个因素，而无论外周的神经裸露接触还是中枢的核团高兴奋都没有解决的情况下，术中的AMR可以瞬间消失，绝大多数患者也可以术后即刻完全缓解。
我们科室在早期的临床实践中发现了这样一个有趣现象：AMR的潜伏期（比如刺激颞支，在下颌缘支所支配的口轮匝肌记录，产生波形所需的时间，反之亦然），永远比两支独立刺激所得的潜伏期之和（术中刺激面神经受压部位，分别在颞支支配的眼轮匝肌和下颌缘支支配的口轮匝肌上记录到波形的时间之和），要多出约2ms。这一现象，与Moller & Jannetta的动物实验中基本一致。
那么，是否有这样的可能（图1-D）：在面神经受压区域，责任血管壁上的交感神经（也受长期摩擦而裸露），与面神经脱髓鞘的纤维相接触，并形成了“桥接”现象，即在电刺激下，刺激颞支的冲动到了受压点，经过血管壁交感神经“桥”，到达下颌缘支并传导至口轮匝肌。这一理论若确实存在，则能完美解释：1、多出的2ms，正是这段交感神经“桥”耗费的（C类纤维，慢传导）；2、术中一旦解除血管和神经的接触，纵然脱髓鞘仍存在，但只因“桥”瞬间离断，故而AMR瞬间消失，术后症状瞬间缓解。
图1：我们已发表文献里的图，A-正常面神经，B-周围学说，C-中枢学说，D-交感神经“桥接”假设
为了证实上述假设的存在，我们开展了动物实验。基本思路和结果如下：
第一步：大鼠面肌痉挛建模（一期羊肠线压迫面神经颅外段总干造成脱髓鞘，二期颞浅动脉压迫脱髓鞘区域；Kuroki & Moller标准方法），用电生理验证AMR产生（图2，S1-R1），证实建模成功。
第二步：在上述动物模型上，电极刺激责任血管壁（颞浅动脉），在面部记录到了一个全新的波形（图2，S3-R3），由此定义为ZLR。为了排除是距离太近而直接传导，对照组（只做二期颞浅动脉压迫，而无一期脱髓鞘）同样刺激血管壁，未产生波形。
第三步：利多卡因局部浸润颈外动脉近端，发现ZLR逐渐消失，此后又逐渐恢复，证实血管壁交感神经参与。为了排除麻药对面神经的直接阻滞，此时同时做面神经肌电图EMG（图2，S2-R2），EMG始终存在。
第四步：切除颈上交感神经节，ZLR完全消失且未再出现，再次证实交感神经的参与。
图2：我们文献内的动物实验方法，具体见上文
上述实验室结果很快就发表在了《neuroscience letter》杂志上，在紧接着的临床实践中，我们也成功运用并验证了上述ZLR技术，并发表在了《Acta Neurochir》杂志上（具体监测参数请参考此文）。在郑学胜主任和李世亭教授的指导下，我也很荣幸作为动物实验的主要成员和临床案例的参与者，大名登上了这两篇充满意义的文章，更加开心的是，一次次在术中看着老板运用这一监测技术，解决那些令人困惑的局面（即AMR不出现或不可靠时），为患者带来完美的疗效。
图3：我们发表的关于ZLR发现和应用的两篇文献
搞懂了ZLR，就来看看今天的两则病例
这两例都是典型的左侧面肌痉挛，术前常规行AMR，都为阳性，影像学排除肿瘤，提示面神经脑池段附近血管伴行。常规乙状窦后开颅，绒球下入路暴露面神经。
第一例（图4~10）
术中至始至终未出现AMR。这是相当常见的一种现象，麻醉肌松药、监测电极、病人内在因素都可能导致，目前还不清楚。常规首先探查面神经REZ区（我们提出的所谓1~3区），见AICA在此分叉，分叉部和尾侧段对面神经REZ确实存在着压迫，予以松解后抬起，明胶海绵和Teflon垫片充分减压。到这时候，相信很多术者都会结束手术了，但是在我们这儿，李主任一定会再探清面神经脑池段（4区）的情况，尤其是此例——AMR始终未出现，之前解除的压迫就一定是责任压迫吗？而简单松解听神经背侧的蛛网膜后，面听神经束就轻松暴露了，果然，AICA的粗大头侧段穿插在面听神经之间，整个面听束异常饱满。
这时候就该轮到ZLR登场了，我们首先将电极置于听神经和面神经上，一个铁定（-），一个铁定（+）（刺激面神经时不再是ZLR，而是术中EMG，或称神经电图ENoG），由此排除电生理监测回路的假阳性和假阴性；接下来将电极置于刚才已经彻底脱离接触的AICA尾侧段上，（-）；随后置于面听神经之间的AICA表面，果然，ZLR（+）。变换该AICA分支数个部位，都是（+）。接下来，一番高难度显微操作后，数枚明胶海绵和Teflon将面神经脑池段与这支AICA完全隔离了。这时候再重复一遍上述监测步骤，刚才的阳性ZLR成功转为（-）。再看一眼AMR，始终（-）。手术至此可以放心结束。
图4：术前MRI-3DTOF可见左侧面神经根部动脉密切，并袢入面听之间
图5：REZ区减压彻底（显示屏焦距未调清楚）
图6：探查面神经脑池段（4区），面听束饱满，内有粗大AICA分支袢入
图7：刺激AICA尾侧支，ZLR（-）；刺激面神经，EMG/ENoG（+）
图8：刺激面听束之间的AICA，ZLR（+）
图9：面神经脑池段减压后，再次刺激面听束之间的AICA，ZLR转为（-）
图10：最后再验证一下面神经的功能，EMG（+）；BAEP监测提示此时听神经功能较手术开始前无明显变化（当中有一段V波潜伏期延长，其实是我暴露过程中分离蛛网膜时的牵拉所致，还得继续磨炼啊……从时间上也可以看出早于后来李主任的脑池段操作）
第二例（图11~16）
就一开始有些区别。我在分离CPA蛛网膜时，还没完全暴露到面神经REZ区，AMR就由（+）转为（-）了，此后再也未出现。这种情况相信很多术者也都遇到过，甚至有人认为此时就可以终止手术。经过大量的临床实践，我们认为早期的AMR转阴，尤其是在未充分暴露前，是没有太多意义的，应该继续坚持暴露充分的理念。经过充分暴露，此例患者在REZ区甚至未见明显的压迫，此处的动脉离面神经REZ距离甚远，为防止潜在的压迫，首先对此处进行了Teflon加明胶海绵隔离。接下来对4区的探查、电生理监测和处理，与上一例患者如出一辙，今天看来是ZLR大行其道的日子……
图11：术前MRI-3DTOF可见左侧面神经脑池段袢入的动脉
图12：暴露REZ，在此之前AMR已经由（+）转（-），血管压迫并不显著，明胶海绵及少量Teflon确保隔离
图13：刺激面听束之外走行的动脉，ZLR（-）
图14：刺激面听神经束之间的AICA，ZLR（+）
图15：直接刺激面神经脑池段，EMG（+）
图16：明胶海绵隔离AICA和面神经，复测ZLR，立即转（-），最后植入Teflon，并由明胶海绵避免神经的直接接触
通过上面的原理简介和这两例典型病例，可以看出ZLR的价值——可以在术中AMR不可靠的时候，作为另一项较为可靠的参考手段；同时也可在多血管压迫的病例中，作为辨别真正责任血管的参考。它仅可用于术中，且作为一项电生理监测技术，必定也存在各种误差和不确定性，因此绝不能代替传统的AMR技术。它还可以联合术中EMG（ENoG），更为明确责任血管与神经的脱髓鞘区域（EMG在脱髓鞘区域的远近端具有不同的潜伏期）。同时结合BAEP、臂丛神经监测等电生理监测技术对整个手术提供疗效和安全的全面报障，这些就是李世亭教授和新华神外提倡的联合电生理监测技术在面神经MVD术中的应用理念。
而通过这些技术的应用，传统的手术理念必定面临挑战——为数不多的情况下，既然释放脑脊液松解蛛网膜就能使得AMR转阴，那么，未在全程暴露和探查下，仅对局部单一区域进行减压，尤其是在压迫并不明显之时，即使AMR转阴了，就能一定确保无疏漏吗？另外，大量的术中BAEP监测和术后患者听力及面神经功能结果告诉我们，对脑池段面听神经的操作，在具备丰富经验和手术技巧的前提下，也是安全可行的；但是必须认识到这一操作具有极高风险，因此在技术和经验尚未成熟前必须谨慎；当然，这也还需要我们更多的随访来明确。
最后想说，ZLR监测技术，是我个人认为近年来在面肌痉挛MVD领域非常有价值的一项进展，真正的从实验室到临床应用，不仅打开了研究这一疾病发病机制的新窗口，也真正的造福患者，国外也有不少学者关注和应用。但是，在当今急功近利的大环境下，由于所发的文章分值不高，与之相关的课题申请和奖项评比都以失败告终，这也打磨了主创者们的信心，与ZLR和面肌痉挛机制相关的研究也几乎搁浅了。但我始终坚信，只有真正造福于患者，才是评判医学的唯一标准，其他的一切考量指标，都终将被历史长河淘汰。真正的医者，也必将毫无动摇！
参考文献：
Zheng, X., et al., Sympathetic nerves bridge the cross-transmission in hemifacial spasm. Neurosci Lett, 2012. 517(1): p. 52-5.
Zheng, X., et al., Discovery of a new waveform for intraoperative monitoring of hemifacial spasms. Acta Neurochir (Wien), 2012. 154(5): p. 799-805.