名老中医余瀛鳌 急慢性肾炎治疗经验
龙蟠桔井原文2017-11-27 22:13:11
肾炎为常见疾病之一，临床以浮肿、高血压、血尿、管型、蛋白尿为主要表现。属于中医的“水气”、“肿胀”病范畴。余氏临证多从肺、脾、肾入手，急性肾炎，重在肺肾之治；慢性肾炎，重在脾肾之治。形成了一套卓有成效的治疗方法。
（一）急性肾炎治重肺肾治病自拟三方余氏认为急性肾炎与《金匮》风水颇多相合，仲景治风水诸方用于急性肾炎也多有效验。
但临证余氏主张对某些病证，应尽可能在辨证论治的基础上摸索出一些治疗规律。所以其潜心研究，在总结急性肾炎治疗经验的基础上，拟定了３张行之有效的处方。
１、风水第一方：主治急性肾炎，遍身水肿，头痛，小便短赤等。以祛风利水为主，药用：麻黄６克（先煎），苏叶（后下）、防风、防己、陈皮、炙桑皮、大腹皮、猪苓各９克，木通５克，丹皮、云苓、车前子（包）各１２克。
２、风水第二方：主治急性肾炎水肿，兼有咳逆上气等呼吸道感染症状。宗前法祛风利水为治，兼以宁嗽。药用：麻黄６克（先煎），光杏仁、苏叶（后下）、防风、陈皮、茯苓、猪苓、丹皮各９克，法半夏６克，车前子（包煎）１２克。
如患者肺胃热盛，上述二方中酌加生石膏以治之。
３、风水第三方：适用于急性肾炎诸证悉缓，水肿消减而尿液、血化验检查仍未完全恢复正常者。法为扶脾益肾。药用：炙黄芪１５～２０克，熟地１２克，茯苓、山药、山萸肉各９克，丹皮６克，附片５克（先煎）。
余氏治疗急性肾炎，一般分２个阶段论治，先用风水第一方，或第二方，待其症状基本缓解，续进第三方以收全功。此第三方，实系金匮肾气丸之加减方。考薛己治水气、浮肿多选肾气丸，疗效卓著。赵献可于《医贯》中赞此方“补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方也”。余氏自拟之第三方，于温肾益气外，尚有调中之功。此方在患者症状消失，化验正常后还要续服１月，或予金匮肾气丸服１～２月，以巩固疗效，且防其病转为隐匿型。
在临证治疗中，有时可见浮肿较甚，小便短赤，但无脉浮、恶风等症，从虚实辨证上看，亦无明显证候，所谓“不大虚”或“不大实”者。对此可采用明·李中梓“先以清利见功，继以补中调摄”之法，余氏常用四苓散、五皮饮（去生姜皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根与治。
其中生地、白茅根二味用量宜大，一般生地２０克，白茅根３０克。取其“滋肾以制水，使肺得清化之源”之功。后以五味异功散加山药、山萸肉、制附片，补中为主，兼以温肾而收殊功。
余瀛鳌通治方验案按 北京科学技术出版社
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病案举例：祝某，男，２２岁。
患者周身浮肿半月，颜面肢体为甚，头痛重于两颞，溺少色呈黄赤，胫肿按而不起，胸腹腰部亦有压痕。兼有口干唇燥，咳逆上气，腰腿酸痛，舌净无苔，脉浮而弦。化验检查：二氧化碳结合力４３８％，非蛋白氮４１８毫克％，尿蛋白（＋＋＋），尿颗粒管型２～６／高倍视野，红细胞１０～１５，白细胞１～２。体重６４５千克，血压２９９／１７３ｋＰａ。诊为急性肾炎。证属风水，水邪浸肺，溢于肢体，治以发表祛风利水，佐以宁嗽之法。处以风水第二方。
经上方加减治疗４周，患者尿量显著增多，水肿全消，体重减为５４千克，头痛除，血压恢复正常。余证均缓，脉象转濡。化验检查，血中非蛋白氮略高，尿蛋白（＋），遂改为风水第三方施治，又服２周而化验指标恢复正常。嘱患者带金匮肾气丸，出院后再服１月，后经随访病已痊愈且未再复发。
（二）慢性肾炎治重脾肾据病分段论治一般典型的慢性肾炎患者，如症见遍身浮肿，腹胀，小便不利而无任何表证现象，体质又不算太弱者，我们的治疗一般可以分为三个阶段：第一阶段：主要淡渗利水，佐以行气通阳，五皮饮与五苓散通常为这个阶段的基础方。如患者一入院就有重度水肿兼有肠胃症，治疗就应从实脾饮及香砂胃苓汤中斟酌选用；另有一些患者，入院时颜面浮肿较甚，就应在处方中增入风药。
第一阶段所以要着重淡渗利水，目的是要较快地消肿，但仅用一派渗利药尚嫌不足，必须加用一些行气的药，如木香配陈皮，可以帮助利水，调整气机；体虚脉濡，应加党参等药以扶正气。
第二阶段：肿势消减，尿量增多，食欲转佳时，当以助阳扶正，佐以健脾渗湿，常用加减方剂，有防己黄芪汤、防己茯苓汤、六君子汤、八味肾气丸等；脾虚显著者，当以实脾饮加减，而党参与黄芪在这一阶段尤所必需，党参为扶正之要药，黄芪不但适于阳虚患者，对阴虚者亦宜。
同时这一阶段，在用利尿药方面亦应有所选择，像猪苓、木通等“有泻无补”的渗利药物，就应该少用，因阴虚患者多用则易伤阴；阳虚患者多用则易伤阳之故。
在这一阶段，临床上往往可以看到患者遗留局限性水肿，我们的处理是见证选药。
头皮肿：用羌防等风药，如不效可用炙桑皮配芪党。
腹部肿：茯苓皮、大腹皮、陈皮、扁豆皮。
腰肿：五苓散加杜仲、川断，阳虚者加桂附。
足肿：防己、苡仁、牛膝、车前子。
第三阶段：诸证悉减，肿势基本消除，当以温肾、两益气血为主。根据古人看法，水肿其标在脾肺，其本在肾，这一个阶段也就是治本的时候，应用八味肾气丸为基础配合四君、四物、八珍、十全等剂以收全功。
急性肾炎，重在肺肾之治，而慢性肾炎则重在脾肾之治，在治疗中又当根据病情，分段论治。余氏个人经验，先宜淡渗利水，行气通阳，多以五皮饮与五苓散合方为基础加减治之。其中尤宜重用茯苓、车前子等渗利而不走气，兼有强阴益肾之功的利水药，另加用木香、陈皮以行气利水，调节气机。于体虚脉濡者，又当加人参（或以党参、或以太子参代）、黄芪等药以益气扶正。待肿势渐消，尿量增多，食欲转佳时，则当改以温肾补脾，此为治本，巩固效验之法。选药组方大抵以五味异功散、金匮肾气丸或济生肾气丸、防己黄芪汤诸方中药物斟酌配伍。脾虚甚者，又宜选实脾饮加减，兼入益气温阳之品，于补脾中兼用补肾，此正赵献可对脾虚水肿的治法在《医贯》中所言：“亦须以八味丸兼补命门。盖脾土非命门火不能生，虚则补母之义。”慢性肾炎经治后，有的人残留顽固性、局部性水肿，对此治疗当重视分部选药。余氏的经验是头面肿，选防风、羌活等祛风药配合渗利之品，如乏效改用炙桑皮配黄芪、党参；腹部肿，选茯苓皮、大腹皮、陈皮；腰部肿，选五苓散加杜仲、川断，若阳虚者加肉桂、附子；足胫肿，选茯苓、车前子大其剂而配防己、牛膝、苡仁。
有些慢性肾炎患者，水肿较重，尤以腹肿较甚者用一般淡渗利水乏效时，如患者正虚不著，可考虑加用黑丑９克、甘遂６克以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓：“必须以手按之而如泥者，始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此真经验之谈。对慢性肾炎水肿，如丑、遂等逐水峻剂，理应慎用，不可轻投。否则虽可取效于一时，而易致弊害，后患无穷。
对慢性肾炎水肿亦可配合食疗，如以稻米加赤小豆，或黄芪、或苡米煮粥常服，于小便不利者，可煮食冬瓜汤，或以白茅根３０克煎汤饮服。此类单方，即有一定效验，又是平和营养之品，久服而无害。
病案举例：万某，男，２９岁。
患者３月前曾腹泻旬日，继而腹胀肠鸣，颜面四肢浮肿，口淡纳差，时作嗳气，溲少色淡，夜尿频频，周身乏力，大便时溏，头晕耳鸣，腰微酸痛，脉濡，苔白腻，面色无华。尿中蛋白（＋＋＋），并有少量颗粒管型、脓细胞及白细胞；血中非蛋白氮４０５ｍｇ％；酚红试验５０％，血红细胞４２０万／ｍｍ３。
此证以脾肾两虚为本，水泛肌肤为标。治宜先利水消肿，健脾渗湿，以治其标。方以五皮饮、五苓散加减，药用：炙桑皮、大腹皮、生姜皮、茯苓、车前子、泽泻、猪苓、陈皮、木香、桂枝、土炒白术、白茅根。药后，水肿渐消，腹胀稍减，仍有头晕腰酸、食后嗳气、脘胀肠鸣等症，遂改用健脾益气，温阳渗湿以调其中，药用胃苓汤加党参、黄芪、附片。药后诸证渐消，尿检蛋白少量，血中非蛋白氮降至正常；酚红试验为６２％，血红细胞４７０万／ｍｍ３。据此转用温肾健脾之法治其本，方以金匮肾气丸合参、苓、术、芪长期服用。此后１年中连查１０次，尿蛋白均为阴性而告愈。