土贝涤痰汤治疗痰核（多发性脂肪瘤）

患者李某，女性，55岁。主因全身皮下酸痛，皮下小疙瘩2年余，于2014年2月20日来诊。2年前，始于牙科治疗后，患者出现全身皮下酸痛，自己能触及许多皮下大小不等疙瘩样结节，位置不固定，按之疼痛。以腋下、双肩、大腿疼痛明显，受冷后加重，影响睡眠。口苦干，时欲悲而哭。纳可，二便正常。

既往：桥本氏甲状腺炎病史；1月前因发热、间断咳嗽咳痰住院，诊为肺部感染，服中药已好转。

化验检查：1月29日：ESR：44mm/h；CRP:<0.35 ；

WBC 7.97×109 / L，L：39.3%;RF:阴性。

刻下证：全身酸痛，以肢体疼痛为主，皮下疙瘩，位置不固定，压痛，遇冷加重，影响睡眠；素喜甜食。脉沉细滑，苔腻根厚。可触及皮下疙瘩０.５×０．８ｃｍ十余枚，分布广泛。Bp145/100mmHg.

中医诊断：痰核

辨证属:失运宿痰，脏躁血瘀。

方拟：土贝涤痰汤合甘麦大枣汤加味。

枳实10g   竹茹15g   法半夏30g    胆星15g

茯苓15g   陈皮15g   土贝母20g    菖蒲15g

炙桑白皮15g炙草10 g  大枣15g   白蒺藜15

夏枯草20g生牡蛎30g    生芪30g   三棱20g

青礞石15g　　生内金１５g　炮甲１０g

7剂，水煎服，日一剂

2014年2月27日二诊：全身疼痛缓解，不影响睡眠。因母住院上火，腰部出现皮疹。Bp125/90mmHg.苔薄根腻，脉沉细短滑。效不更方，上方青礞石加至40g，加决明子15g.

14剂，日一剂，水煎服。

2013年3月17日三诊：患者身痛显减，皮下结节、颗粒感若失，初诊皮下结节完全消失，心情好转，不复欲悲伤而哭，偶腰坠痛，痰多。Bp130/90mmHg．苔薄腻，质暗紫，脉沉细短滑。上方胆星加至１５g，三棱加至１５g，加川牛膝１５g.

按：痰核，又称痰癖，泛指体表的局限性包块。该病多因脾弱不运，湿痰结聚于皮下而成。症见皮内痰癖，大小不等，包块不红不热，不痛不硬，推之可移，多发于颈项，下颏、四肢及背部等处。现代医学病理研究所见多为多发性脂肪瘤或慢性淋巴结炎、纤维脂肪瘤。

本案患者中年女性，全身疼痛，可及皮下结节，不红，结节不固定，以四肢、肩颈多见，压痛阳性，影响睡眠。脉沉细滑，苔腻根厚，为一派湿热之象，加上患者素喜甜食，甘能助湿，影响脾之健运，故也是促成痰核形成的因素。治疗上以祛痰软坚，调气化瘀，选涤痰汤加味，软坚散结，配合清热利湿的竹茹、夏枯草、菖蒲，根据气血水理论，血不利则为水，痰饮同源，痰凝气阻，气滞则血瘀气行则血行，三棱、莪术推动气血运行、化积消癥；桑白皮利肺，开水之上源，且“肺主皮毛”，日久气虚，改涤痰汤中人参而用黄芪，诸药合用，共奏祛痰消癥之功。值得一提的是方中使用了土贝母，土贝母为葫芦科植物假贝母的干燥块茎，味苦性凉，归肺、脾经。能散结毒、消痈肿，治乳痈、瘰疬痰核。《本草从新》谓治外科痰毒。《陕西中草药》载“清热解毒消肿。治淋巴腺结核，急性乳腺炎初起，痈肿。”有治疗颈部淋巴结结核的记载，《中华药典》用量范围4.5-9克，而《中华本草》、《全国中草药汇编》载可用到30克。本案患者用量为20克，患者服药3周皮下结节尽数消失，身痛亦除。特记于此。

（张雪芹整理）

史老师批注：

查阅岳美中前辈以《医宗金鉴》当归饮子、王肯堂《证治准绳》营卫返魂汤加味（又名通顺散）治愈一例“痰核”记载，曾病理检查为脂肪瘤，疗程三月肿瘤全消。本案从脾虚失运、宿痰血瘀兼脏躁论治，遵结者散之、损者益之。痰核众多，气血运行受阻，身体疼痛可鉴，且互为因果，识证需明察，选《奇效良方》涤痰汤，去参加芪、枣，取甘麦大枣汤意，另加白蒺藜，疏肝理气；夏枯草生牡蛎软坚散结、炮甲、三棱生内金，祛瘀消癥，土贝母为专病专药，最大剂量，我有用到30g，我于20年前曾遇到类似病例，脉证也多相仿，服药两月余，疙瘩消尽，本案疗程更短，可能与加生芪、三棱有关，初定本方为“土贝涤痰汤”，对痰核、痰癖可以试用。