李士懋：清透郁火，为治疗高血压的一项重要法则
中医书友会第2911期
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I导读：李老这几则医案，值得我们深入学习，一方面学习脉诊，一方面体会火郁证的特点和原理。要深入学习温病思路，推荐大家听听范英志老师的温病课。（编辑/王超）
高血压案
作者/李士懋、田淑霄
高血压属多发病、常见病，可引发心、脑、肾等多种并发症。西医对此病的控制，快速而有效，但多是治标，且需终生服药，中医对此病有明显优势。但如何将高血压与中医理论体系挂起钩来，我们主要是通过高血压头晕、头痛等常见症来辨。头晕头痛原因甚多，郁火乃其一也。所以清透郁火，亦为治疗高血压的一项重要法则。
例102：寒邪痹阻，热郁化风
李某，男，44岁。2007年8月31日初诊：高血压已四年，原为150/105mmHg。服卡托普利6片/日。即刻血压140/90mmHg，血糖6.3mmol/L。每日饮白酒1.5斤。无何明显不适。脉沉弦劲拘滞而数。舌绛，苔少。
证属：寒邪凝痹，热郁化风。
法当：散寒清热，息风解痉。
方宗：防风通圣散加减。
麻黄7g，荆芥6g，炒枳壳9g，赤芍12g，连翘15g，桔梗10g，川芎8g，丹参18g，石膏30g，黄芩9g，川军6g，栀子10g，怀牛膝15g，全虫12g，蜈蚣15条，僵蚕15g，蝉蜕8g，地龙15g，生姜8片。
3剂，水煎服。嘱停降压药，加辅汗三法，取汗。
2007年9月30日：服药二次，汗已透。现无何不适。血压130/90 mmHg。脉寸弱，阴脉弦迟减。舌尚绛。
证属：阳虚，饮邪上干。
法宜：温阳化饮，息风解痉。
炮附子15g，茯苓15g，白术12g，白芍10g，半夏12g，生芪15g，升麻6g，全虫10g，蜈蚣15条，天麻15g。10剂，水煎服。
〔按〕脉沉拘滞，乃寒凝之象；弦且劲，乃肝风内旋；沉而数且舌绛，为热郁使然，故诊为寒邪凝痹，热郁化风。法予散寒清热，息风解痉，在停用降压药情况下，血压并未反弹，反略降低。可见，汗法对高血压病，并非禁忌。当然，不可能一汗而愈，待寒祛后，再观其脉证，知犯何逆，随证治之。
例103：寒束热郁
陈某，女，46岁。2003年4月22日初诊：患高血压已五六年，血压波动在140～220/105～110mmHg之间，服卡托普利、尼莫地平、复方降压片。头眩晕欲仆，心中空悬，心烦意乱，腰酸痛，难以站立。脉沉弦紧滞兼小滑数。舌暗红苔少。面色暗红。即刻血压150/100mmHg。
证属：寒束热郁，血行不畅。法宜：散寒透热，佐以活血。
方宗：防风通圣散加减。
麻黄6g，桂枝9g，荆芥7g，防风8g，僵蚕12g，蝉蜕7g，赤芍12g，地龙15g，石膏20g，黄芩9g，栀子9g，大黄5g，连翘12g，薄荷6g。3剂，水煎服，一日三服。啜粥，温服取汗。
2003年4月25日：药后汗出且利，周身舒坦，上症皆减。脉沉滑欠畅，舌暗红已轻，苔薄白，面色如前。血压140/90mmHg。
证属：寒束未尽，痰热郁伏。
法宜：清化痰热，兼以透散。
僵蚕12g，蝉蜕7g，防风8g，蒺藜15g，蔓荆子10g，茺蔚子12g，陈皮10g，半夏12g，茯苓15g，胆星10g，菖蒲9g，枳实9g，地龙15g，钩藤15g，怀牛膝12g。
2003年5月23日：上方共服27剂，除腰尚痛外，其他症状已不著。血压维持在130/90mmHg，原有的降压药未停亦未减。上方加炒杜仲15g，继服10剂。
〔按〕依脉沉弦紧滞，诊为寒凝，患者无恶寒发热、无汗，身痛等症，知此寒未在肌表，而是寒凝于里，且紧滞有力，当属寒实凝痹。脉沉小滑数，乃热邪郁伏之象。热从何来？或为阳气郁而化热；或为寒未解，伏郁之寒邪已然化热，总而言之，内有热邪郁伏。
脉滞与滑，乃相互对立之脉，何以能并见？寒阻，气血收引凝泣，气血不得畅达以鼓荡血脉，故脉沉弦紧滞；但又有火热内郁，热乃阳邪，主升、主动，热被寒束于内，必不肯宁静，奔冲激荡，故脉滑数。正如《医家心法》所云：“拂郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”《寒温条辨》亦云：“温病脉沉涩而小急，此伏热之毒，滞于少阴，断不可误为虚寒。”沉弦紧滞，与沉小滑数之脉确可并见，并不抵牾，恰恰反映了寒凝热郁之病机。
既有寒闭热郁，自当散寒清热，方选防风通圣，发汗泄热。药后汗利并作，邪势挫而周身舒坦，血压随之下降。这再一次证明，汗法是治疗高血压的一大法门。
汗后寒挫，病转痰热，故清热化痰佐以宣透。此例降压之西药一直未停，并未治愈，只能说有效而已。
例104：肝经郁火化风
赵某，女，69岁。2004年9月17日初诊：血压高已六七年。头晕，恶心，视物模糊，急躁，小腹凉，四肢凉，转筋，食、眠、便可。
服硝苯地平、异山梨酯（消心痛）、复方降压片、罗布麻，皆每日3粒。血压控制在140/70mmHg。脉沉弦躁数，舌红苔少。
证属：肝经郁火。
法宜：清透肝经郁火。
方宗：升降散合四逆散加味。
僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄12g，川军4g，连翘15g，栀子9g，丹皮12g，柴胡7g，枳实8g，白芍10g，炙甘草6g，钩藤15g，天麻15g。
嘱：停西药。
2004年10月18日：上方加减，共服28剂，症已不著。血压135/70mmHg。
脉弦滑数，躁数之象已除。舌尚可。
证属：风痰。法宜：清热化痰息风。方宗：天麻钩藤饮合黄连温胆汤化裁。
天麻15g，钩藤15g，生石决明30g，黄芩9g，栀子10g，川牛膝12g，瓜蒌18g，胆星12g，竹茹7g，天竺黄12g，枳实8g，菖蒲8g，僵蚕12g，桑叶9g，菊花7g，水红花子12g。14剂，水煎服。
〔按〕脉沉弦，是肝气郁结；躁数是火郁于内，故本案诊为肝经郁火。郁火上攻而头晕、视物模糊，肝火犯胃而恶心，扰心而急躁，走窜于筋而转筋，火郁于内而腹凉、肢冷。诸症皆可以肝火而得到合理解释，则肝经郁火之诊断无疑。方予升降散透达郁热，四逆散疏达肝郁，佐以天麻、钩藤息风解痉。在停降压药的情况下，血压并未反弹。
二诊脉已不沉，示气机已畅；脉转弦滑数，滑数为痰热，弦主风。痰热何来？缘热郁于内，可烁液成痰，痰热而生风，故二诊改清热涤痰息风。
脉未和缓，自行中止治疗，虽有感轻，恐难巩固。息风解痉药中未用全蝎、蜈蚣，非不当用，而是虑其经济负担。
例105：郁火生风
孟某，男，42岁。2006年9月8日初诊：高血压一年，服苯磺酸氨氯地平等降压药，控制在140-150/100-110mmHg左右，即刻测140/110mmHg。
头懵面胀，目花，胸闷，右臂时麻，足冷，晨起恶心，大便溏日三次。
脉沉弦滞而数，舌暗红苔白少。
证属：气滞热郁化风。法宜：宣透郁热，息风。方宗：升降散加味。
僵蚕15g，蝉蜕9g，姜黄12g，栀子12g，连翘15g，赤芍12g，葛根15g，桑叶10g，菊花8g，苦丁茶8g，薄荷5g，全蝎10g，蜈蚣10条，钩藤15g，地龙15g。7剂，水煎服，嘱停西药。
2006年9月15日：症减，血压130/90mmHg，脉转沉滑数，舌同上。
上方加胆星10g，竹茹8g，天竺黄12g，黄连8g。
2006年10月14日：上方共服28剂，已无何不适，血压130/90mmHg
脉滑略数，舌略暗红。
上方继服14剂。
〔按〕脉沉弦而滞，乃气机郁结；沉而数，乃火热内郁。郁火上攻而头懵胸痛，阳郁不达而足冷。便溏日三次，因脉为火郁，故此便溏不以脾虚看，乃郁火下迫使然。“火郁发之”，即祛除壅塞，展布气机，透热外达。方取升降散合栀子、连翘、桑叶、薄荷、葛根等，皆为透热而设。蜈蚣、全蝎、地龙、钩藤等，息风解痉。在停降压药后，仍获效。
例106：痰热化风
王某，女，66岁。2006年3月6日初诊：高血压三年，160～170/90～100mmHg，头晕头痛，胸痛背痛，心悸，下肢憋胀疼痛，腰髋酸痛，多梦，咽干。
即刻血压145/95mmHg。血糖8.4mmol/L，心电图：室早。现服硝苯地平。异山梨酯（消心痛）、降糖药等。
脉沉弦滑数。舌嫩红，苔白少。
证属：痰热化风，气郁不舒。法宜：清热化痰，息风解郁。
方宗：小陷胸汤合升降散主之。
黄连10g，半夏10g，瓜蒌18g，枳实8g，僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄10g，丹参18g。
嘱：除降糖药外，其他西药全停。
2006年5月15日：上方共服70剂，曾加胆星10g，天麻15g，全蝎10g，蜈蚣10条。咽尚干，目涩，他症已不著。血压110/70mmHg，脉弦滑，舌可。
上方继服14剂后，停药观察。
〔按〕因脉沉弦滑数，弦主风，滑主痰，数主热，沉主气，故诊为痰热生风，气机郁滞。痰热夹风上扰，则头晕头痛；扰于心而心悸、胸背痛；窜于经络则肢痛胀、腰髋酸。故予清化痰热，息风解郁。历经近三个月的治疗，在停降压药的情况下，血压得以平稳。
痰热何以生风？概经脉之舒缓，必气以煦之，血以濡之。若气或血虚，失于温煦濡养，经脉必拘挛而弦为风，此为肝虚风动；若因邪阻，气机不畅，气血不能温养经脉，亦可脉拘弦而为风。此属实肝风。本案脉实，故为实肝风。