库欣综合征

库欣综合征

重点难点

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库欣综合征的诊断、鉴别诊断

熟悉

库欣综合征的病因分类和临床表现

了解

库欣综合征不同病因相应的治疗

库欣综合征

各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，临床表现包括满月脸，向心性肥胖，紫纹，多血质外貌，高血压，骨质疏松和继发性糖尿病等。

• 糖皮质激素分泌过多导致的临床综合征
• 多发于20~45岁，女性多于男性
• 向心性肥胖、满月脸、高血压等症状
• 手术治疗、放疗或药物治疗

þ  病因分类

Ø  依赖ACTH的库欣综合征：库欣病；异位ACTH综合征；异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征

Ø  不依赖ACTH的库欣综合征：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生

临床表现

þ  类型

Ø  典型病例

Ø  重型

Ø  早期病例

Ø  以并发症为主的病例

Ø  周期性或间歇性

þ  典型病例的表现

Ø  向心性肥胖、满月脸、多血质外貌

Ø  全身肌肉及神经系统

Ø  皮肤表现：紫纹

Ø  心血管表现：高血压

Ø  对感染抵抗力减弱

Ø  性功能障碍

Ø  代谢障碍：糖耐量异常

各种类型的病因及临床特点

þ  库欣病

Ø  最常见，约占库欣综合征的70%

Ø  垂体ACTH微腺瘤（直径＜10mm）：约占库欣病的80%

Ø  垂体ACTH大腺瘤

Ø  垂体ACTH细胞增生

þ  异位ACTH综合征

Ø  缓慢发展型

Ø  迅速进展型

þ  肾上腺皮质腺瘤

Ø  占库欣综合征的15%~20%

Ø  起病缓慢

Ø  圆形或椭圆形，直径3～4cm，包膜完整

þ  肾上腺皮质癌

Ø  占库欣综合征的5%以下

Ø  病情重，进展快

Ø  直径5～6cm或更大，突破包膜

þ  原发性色素沉着结节性肾上腺病

Ø  不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生

Ø  多呈棕色或黑色

Ø  目前已知与蛋白激酶A的调节亚基1α（ PRKAR1A ）突变有关

Ø  同一般库欣综合征表现

Ø  Carney综合征

þ  不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生

Ø  良性结节直径＞5mm，一般无色素沉着

Ø  病情进展缓慢

Ø  ACTH以外的激素、神经递质的受体在肾上腺皮质细胞上异位表达

Ø  临床特点与异常表达的受体类型相关

诊断

þ  诊断依据

Ø  临床表现：典型的症状体征

Ø  糖皮质激素分泌异常

ž  血浆皮质醇昼夜节律

ž  尿游离皮质醇增多

ž  小剂量地塞米松抑制试验

病因诊断

þ  诊断依据

Ø  血ACTH水平

Ø  大剂量地塞米松抑制试验

Ø  影像学检查

不同病因库欣综合征的鉴别

	垂体性库欣病	肾上腺皮质腺瘤	肾上腺皮质癌	异位ACTH综合征
尿17-羟皮质类固醇	↑↑	↑↑	↑↑↑	↑↑↑↑
尿17-酮皮质类固醇	↑↑	正常或↑	↑↑↑	↑↑↑
血、尿皮质醇	↑或↑↑	↑或↑↑	↑↑↑	↑↑↑↑
大剂量地塞米松抑制试验	多数能被抑制	不能被抑制	不能被抑制	不能被抑制
血浆ACTH测定	清晨↑晚上不降低	↓	↓	↑↑↑
ACTH兴奋试验	有反应，高于正常	约半数无反应	绝大多数无反应	有反应，少数无反应
低血钾性碱中毒	严重者可有	无	常有	常有
鞍区CT或MRI	大多为微腺瘤 少数为大腺瘤	无垂体瘤表现	无垂体瘤表现	无垂体瘤表现
放射性碘化胆固醇肾上腺扫描	两侧显像，增大	瘤侧显像，增大	癌侧显像，或不显影	两侧显像，增大
肾上腺CT或MRI	两侧肾上腺增大	显示肿瘤	显示肿瘤	两侧肾上腺增大

鉴别诊断

þ  肥胖症

þ  酗酒伴肝功能损害

þ  抑郁症

不同病因相应的治疗

þ  库欣病

Ø  经蝶窦切除垂体微腺瘤：首选

Ø  一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术

Ø  开颅手术治疗

Ø  药物治疗

þ  肾上腺腺瘤

Ø  手术治疗

þ  肾上腺腺癌

Ø  手术治疗，药物治疗

þ  不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生

Ø  双侧肾上腺切除

þ  异位ACTH综合征

Ø  手术、放疗或化疗

阻滞肾上腺皮质激素合成的药物

þ  米托坦（双氯苯二氯乙烷，o， p'-DDD）

þ  美替拉酮（SU 4885，metyrapone）

þ  氨鲁米特（aminoglutethimide）

þ  酮康唑（ketoconazole）

库欣综合征病人进行垂体或肾上腺手术前后的处理

þ  补充氢化可的松

þ  剂量和疗程应根据病因、术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定

其他治疗

对于ACTH依赖性库欣综合征，当不能手术或手术失败时，可进行垂体放射治疗。

预后

库欣综合征有多种病因，其预后取决于具体病因，如因肿瘤导致的库欣综合征，在术后则易复发，或出现垂体功能减退症。

并发症

• 感染：因机体分泌大量皮质醇，可抑制免疫功能，中性粒细胞移行能力减弱，淋巴细胞计数减少，功能受到抑制，因此患者容易受到多种感染。
• 心血管疾病：患者可有水钠潴留，肾素-血管紧张素系统激活，引发心血管疾病。
• 骨质疏松：患者可出现骨痛，甚至有肋骨骨折，脊椎压缩性骨折等。
• 代谢综合征：少部分患者可有碱中毒、低血钾、尿钙增多等。
• 精神障碍：部分患者可有失眠，注意力难以集中，甚至躁狂和抑郁交替发作。

日常

由于库欣综合征患者体内激素代谢紊乱，影响正常工作和生活，因此监测体内激素水平，早日明确诊断，查明病因，接受治疗是治疗计划的重要组成部分。

家庭护理

• 患者应注意库欣综合征导致的各种全身症状，如精神障碍、糖尿病、高血压、低钾血症、感染、血脂异常、骨质疏松等，并接受监测和辅助治疗。
• 患者易发生各类感染，因此应及时接种疫苗，尤其是感染风险较高的各类疾病。
• 评估患者静脉血栓形成的风险，对于接受手术治疗的患者，进行围手术期静脉血栓栓塞的预防。
• 为患者、其家属和看护者提供疾病知识、治疗方法、预后等方面的教育。

日常生活管理

• 生活方式：健康的生活方式可以促进整体健康，并可能在维持认知健康方面发挥作用。
• 锻炼：定期锻炼是治疗计划的重要组成部分。每天散步等活动有助于改善情绪，保持关节、肌肉和心脏的健康。运动还能促进睡眠，防止便秘。
• 营养：患者有糖代谢障碍，蛋白质代谢障碍等，因此应注意合理搭配营养，补充维生素等。
• 其他慢性病的管理和治疗：控制高血压、高血脂、糖尿病等慢性病。

日常病情监测

发现病情进展加速或出现并发症，应及时就医，并遵医嘱定期检查。术后应长期监测复发情况。

预防

库欣综合征不能预防，但可以通过饮食、锻炼和降低心血管疾病的风险，以此缓解其全身症状。

• 如无相关疾病，尽量不要长期服用糖皮质激素。
• 定期锻炼。
• 补充营养，均衡饮食，吃新鲜的农产品，健康的油脂和不饱和脂肪酸的食物。
• 正确控制高血压、糖尿病和高胆固醇等慢性病。
• 戒烟。

参考资料

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。