治疗痛风的千古经方 - 桂枝芍药知母汤

治疗痛风的千古经方

汉古经方 1周前

一、刘渡舟对本方认识

作者/刘渡舟

“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。” 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二两(炮) 上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

【词解】 尪羸:是指身体瘦弱。《脉经》作“魁瘰”,是形容关节肿大之状。脚肿如脱:是指两脚肿大,如脱离身体的样子。温温欲吐:泛恶欲吐不吐的形状。

【诠解】 本条是论述风湿历节的辨证论治。风寒湿邪侵入机体,邪留关节,痹阻阳气,气血不畅,故肢节肿大疼痛;湿阻中阳,故温温欲吐;流注下焦,故脚肿如脱;若湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,而短气。至于身体尪羸,乃为耗气伤阴正虚之候。治以桂枝芍药知母汤,温阳行痹,驱除风寒湿三邪。方中桂枝、麻黄发散风寒之邪;白术去湿;附子散寒;防风散风;生姜、甘草和中止吐;芍药、知母滋阴清热,以御燥药伤阴之偏。

【选注】 《金匮玉函经二注》:“此风寒湿痹其荣卫、筋骨,三焦之病。头眩短气,上焦痹也;温温欲吐,中焦痹也;脚肿如脱,下焦痹也;诸肢节疼痛,身体魁羸,筋骨痹也……然湿多则肿,寒多则痛,风多则动,故用桂枝治风,麻黄治寒,白术治湿,防风佐桂枝,附子佐麻黄、白术;其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫,如桂枝汤例也。知母治脚肿,引诸药祛邪益气力,附子行药势为开痹大剂。然分量多而水少,恐分其服而非一剂也。《三因方》云:每服四钱。”

【病案举例】 石姓,女,34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至,风胜则游走疼;湿胜则关节肿;寒胜则剧痛;热胜则发热。故病形体消瘦,手足小关节渐渐粗大,活动不便,大关节游走疼痛无定,痛甚时,如虎啮痛不可忍,低热不尽,脉象细滑,舌红苔白。病情复杂,治极棘手。方选桂枝芍药知母汤,祛风散寒,除湿清热兼治。处方:桂枝10克,赤芍12克,甘草6克,麻黄6克,生姜5片,白术10克,知母12克,防风9克,附子12克。加减连服50剂,关节疼痛基本控制,低热退尽,行走活动自如,体形渐壮,病邪已经衰退。原方加补气养血药调治,以防病情反复。(摘自《辽宁中医杂志》1980,9:19)

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二、胡希恕讲解关节疼痛——桂枝芍药知母汤

作者 :胡希恕

桂枝四两,芍药三两,甘草二两,生姜五两,麻黄二两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二枚(炮) 上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。《金匮要略》之“中风历节病脉证并治第五:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。

主治:关节疼痛;下肢关节肿痛.

胡希恕讲解:

“诸肢节疼痛”,就是四肢的关节全都疼痛。“身体尪羸”就是畸形和瘦,身体不是那么匀称,它是有些地方畸形。“脚肿如脱”,脚肿得很厉害,“如脱”,它疼得厉害,不光有水肿,也疼啊,“如脱”就是行动不方便。“关眩短气”,这都是里有湿,有饮,有水肿。

胃有停水,人就头晕,所以我们在临床上常遇到了,这个人头晕,咱们有苓桂术甘汤,还得利尿。头晕,这个水往上去,常常有气上冲的毛病,由于气往上冲,水携气一起往上冲,所以寒水在上,也即在胃,再有冲气,影响头脑,就头晕、头眩或者头沉,这都是水在心上,这就在胃。那么同时有水,它也短气,它压迫横膈膜,呼吸困难,尤其往上冲的时候,最厉害,我们讲苓桂术甘汤,在《伤寒论》里头,“气上冲心”。“温温欲吐”,胃有水啊,它要吐的。“温温欲吐”并未吐出来了,古人“温温”与“愠愠”通用。“人不知面不愠”这是《论语》上的一句话,就是恼怒、烦恼,我们现在说这个恶心,令人烦恼,就是这个恶心,老要吐,可是不吐,所以它就叫“温温欲吐”。

那么我们根据上边讲的,这个方子治关节痛湿邪特别重,脚肿如脱,所以他有桂枝芍药汤主之。那么这个方子治关节痛,尤其这个脚特别肿,挺好使,这个我常用。

这里头饮也盛,水也盛,外边的水气也有,所以这个方子,脚气上冲这种情形,它有用的机会,主要是桂枝,它是治气上冲的。

我们看看这个方子,桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,附子二枚(炮)。我们临床上遇到恶心得厉害,多加生姜,后世称其散寒,其实不是,它是祛水气、降逆,所以生姜有这个作用。这个方子仍然是桂枝汤化裁而来,去大枣,大枣有些壅满,这个地方它往上冲,甘药不要太多,所以把大枣去了。另外,合用麻黄、防风散外邪了,用桂枝这个方子,主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪,一方面治气往上冲,不是光用麻黄剂,桂枝用量特别重,由于恶心得厉害,所加生姜加量。知母不但能够解烦,同时它能祛水,尤其是去下边的水,由于“独足肿大”,所以它搁上知母、附子、术,我们讲过了,它是祛湿解痹的,它能除皮肤外水气,那么这个方子最常用啊,一方面能够解所谓风邪,同时偏于祛水气。我们要是浮肿,祛水剂没有不用麻黄的。不用麻黄,无表证则已,有的话,更得搁麻黄。但是呢,一方面,搁知母,更能加强祛水的力量,这个方子常用,不一定得是关节都疼痛,如果下肢关节肿痛,这个也好使。

三、桂枝芍药知母汤新解

作者:杨兆林

原文《金匮要略·中风历节病》 诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。(七) 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮) 上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。此方包含许多经方的影子,如桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝加附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、真武汤、芍药甘草汤等,所包含的每个经方,治疗主证都有所不同,桂枝汤是其底方,外解肌祛风调营卫,内健脾胃调气血,是其根本;所加白术附子祛在内寒湿;麻黄白术既可以散在外风寒,也可以祛在内寒湿;芍药甘草既可以缓急止痛,若再加上知母又可以清郁而化热之像;防风乃风中之润药;本方白术、生姜量最大,既可以健脾祛湿,杜绝生湿之源,又可以制约风药发散之力,不可过汗,生姜既可以散风寒,又可以温胃止呕。从用药来看,桂枝甘草可以预防心痹发生,麻黄甘草开预防肺痹,白术甘草可以预防脾胃痹,附子甘草可以预防肾痹,芍药甘草可以预防肝痹,防风甘草可以预防皮痹,知母预防诸药之温热,还可以预防诸痹之化热。

综合来看,此方治疗正气亏损,久患风寒湿所致关节疼痛,同时出现风寒湿痹郁久化热,身体瘦弱,关节及脚局部变形瘀肿,在真对病机治疗同时,还有预防疾病向脏腑发展之功效,处方看似峻烈,实则平和,寒热虚实兼顾,是一首难得的好方子。如果局部关节红肿甚,可以加石膏,白术调换为苍术,即有白虎加苍术之意,配合原方,既可以祛风寒湿之邪,又可以清郁久之化热,也是治疗风寒湿兼热的一首好方子。

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