高建忠.读方用方笔记（九七）临证谈保和丸

平胃散，我们始终把它当作治疗寒湿重浊的一张方剂，实际上，我们翻看古书，在很多古书里面，都会把平胃散放到消导剂里。也就是说，平胃散，古人经常用来治疗食积。

清代医家汪昂在《医方集解》里写道：消导之剂，平胃散，治脾有停湿，痰饮痞膈，宿食不消，满闷呕泻，及山岚瘴雾，不服水土。

这里就提到了宿食不消，平胃散治疗食积，往往是伴有腹泻。而二陈汤，保和丸治疗的食积，是没有腹泻的。

清代的陈修园在《时方妙用》里面写道：伤食病必有胸闷，吞酸，嗳腐，腹胀，腹痛等证，宜以平胃散加麦芽，谷芽，山楂，神曲，莱菔子消之，或以所伤之物烧灰加入为引导。

陈修园在《时方妙用》的是平胃散加麦芽，谷芽，山楂，神曲，莱菔子，这一看，完全是一个保和丸的翻版。保和丸是二陈汤加麦芽，谷芽，山楂，神曲，莱菔子。都是治疗伤食病。

这样，我们从保和丸治胃，然后延伸到治脾。

陈修园写《时方妙用》，实际上，陈修园是研究经方的。他写时方，并不是他常用的时方，是别人常用的时方，他拿过来写的。在当时，用平胃散加麦芽，山楂，神曲，莱菔子来治疗伤食病，用得很多。

到现在为止，我们就知道有两张治疗伤食的方剂了，一张是二陈汤加麦芽，谷芽，山楂，神曲，莱菔子。一张是平胃散加麦芽，谷芽，山楂，神曲，莱菔子。

我们对于中年人喜欢喝酒的这一群人，肚子大，脖子粗，大便要嘛很多，要嘛很少，当我们遇到这样的人的时候，我们开方的时候，就多了一条路。比如说有的人每天喝酒，大便每天好几次，这个时候，很多时候，可能会用到平胃散加一科芽，谷芽，山楂，神曲，莱菔子。

在食积的基础上，如果有热，我们可以加上黄苓，黄连，甚至还可以把经方里的葛根苓连汤合进去。这是一张非常好的治疗中老年人的三高或者四高的一张方子。治疗中老年人三高四高的方子里面，二陈汤加胃，平胃散加味，还包括越鞠丸。这三张方子都是很常用的。都是从中焦治郁的。都是治疗邪实郁的。

陈修园在《时方妙用》里写道：一曰食痛，脉实而滑，嗳腐吞酸，恶食，腹胀，其痛或有一条找起者，宜平胃散加麦芽，谷芽，山楂，半夏各二钱，胀甚者，再加莱菔子（生研）三钱，水煎服。

作为“时方”，可见当时使用平胃散加消食药治疗食积是医者常用方。

我们现在从我们的方书上，多见到的是以二陈汤加消食药治疗食积。很少见到平胃散加消食药治疗食积。

陈修园在《时方妙用》里写道：又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢不止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中赁一屋居之，又十余日医药罔效........余随而往视，屋中臭不可近，急合舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之，并不知矣。

提腕而诊之，俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。

乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。

乃以平胃散加神曲，麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。

越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸半月而健.....

这里提到脉俱微弱沉细，右关独大。右手关脉，指的是脾胃，独大，搏指，指的是食积。一个食积的病人居然治到委顿不起，用了食积的药，很快就恢复正常了。

我们书上见到脉象的记录，很多都是特别典型的，这种典型的脉象，能在哪一类病人的身上能见着呢？就在这种危重病人的身上能见着。平常在门诊上是很难见着的，有那种典型脉象的人早有躺在病床上了，有的甚至进ICU了。这就是现在医生最郁闷的地方，为什么书上说得那么好，我们在临床上就是见不着呢。

我们见到的病人群和古人见到的病人群是有差别的，我们见不着，并不等于古人没见着，古人是肯定见着了，所以才会有记载。就像上面这个食积的病人，被误治以后，都以为是要死的人了，这种特别典型的脉象就出来了。而在早期甚至是中期，都不会见到这种特别典型的脉象。

在这里，由于病人有痢，所以，没有用二陈汤加消食药，而是用的平胃散加消食药。用上平胃散加消食药以后，又解下秽物极多。如果这个病人刚初起，也许我们需要二陈汤加消食药。

用了平胃散加消食药以后，接下来需要固痢，用了真人养脏汤，这样倒推回来，前面用平胃散是是对的，至少平胃散要比二陈汤的效果要好。接下来再用人参养荣丸来调补。

本案中，即以平胃散加神曲，麦芽等治疗食积。读此案，我们还可以注意到：食积可致危证。食积可见右关独大。承气汤治食积，易下其火而不去其食。

食积致危证，古人见得很多，我们现在经常见不着，但是，我们就算见了，不认识，一但出现危证了，中医介入就很少了。

如果我们见到右关独大的时候，有可能是食积。

我们最早在《金匮要略》里学过承气汤治食积，承气汤治食积的长处是泻下，能让腑气通，短处是不消食。至少在这个医案里面，提到承气汤，只下火，没有去掉食积。

承气汤治食积，如果食积和火同时下，下了好了就没事了。一但下了火，通泻了，而食积没去的时候，背后的隐患就是这个通下伤了正气。会为我们后面治疗食积造成麻烦。

案中右关独大，是指在他脉"微弱沉细“的基础上右关脉独显。李东垣在《内外伤辨惑论》中指出：宿积不消，则独右关脉沉而滑。经云：脉滑者，有宿食也。