郑家本 《伤寒论》急下证初探
《伤寒论》急下证初探
马派传承 2019-10-28
《伤寒论》急下证初探
仲景在《伤寒论》中用大承气汤治疗急下证之条文有六，其中阳明病、少阴病各三条，后世谓之“阳明三急下证”与“少阴三急下证”。
《伤寒论》对于阳明急下有载：252条曰“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤”；253条曰“阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤”；254条曰“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”。
《伤寒论》对于少阴急下有载：第320条曰：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”第321条曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”第322条曰：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”
太阳与少阴相表里,因此有“太阳之里,即是少阴”,“实者太阳,虚者少阴”之说。观六者其治虽同，但病因病机及临床表现则各有差异，是性质完全对立的两种病证。家本先生认为，《伤寒论》六经辨证总的治疗原则，不外乎祛邪与扶正两个方面。全书贯着“扶阳气”和“存阴液”的基本精神，仲景意在达到邪去正安之目的。
252条阳明燥热之实严重损伤肝肾阴精，虽无表里证，但真阴欲竭之象显而易见，为危急之候也。宜急以大承气汤下之，泻阳救阴，以保未竭之水。病急宜急，不能犹豫。大承气汤有峻下热结,荡涤燥屎的功效,用于阳明腑实,里热炽盛,正为的对之剂。253条如若用清法，扬汤止沸，其实热非但不能除，且燥热愈盛、阴伤更甚，故宜用大承气汤，以釜底抽薪、急下存阴。本条凶象已现,必须急下去其内结,泻其燥热,而存阴液。也是上工治未病之意。254条为发汗病不解、津液已从外夺，阳明里热又疾变燥化成实，若不急下之，势将津液重伤，故宜急下通腑，旨在存阴。仲景所述“阳明三急下证”均强调病在阳明胃腑，燥实内结，阴津欲竭为主要病机，故必须用攻下之法,开其燥结,泻其火热,阴津方可得复。阳明，指足阳明胃和手阳明大肠。由于阳明之气强盛，抗邪有力，邪入阳明，则表现为大热、大实之证，故为外感热性病的极期阶段。由于在病理情况下最易耗津液，阳气易于亢盛，故以胃肠燥热实的“胃家实”为其临床特点。加之阳明为多气多血之经，抗邪有力，邪客阳明，则邪正斗争旺盛，因而是伤寒病热极盛期阶段，亦是热邪灼津耗液的关键时期。可见“存阴液”的重要性。吾体会存津液有两个含义：一是发汗、催吐、攻下以祛除病邪，达到护阳气、保津液的目的；二是用大承气汤急下存阴，亦是保存津液的重要手段。
320条少阴为三阴之枢，属心、肾统摄水火之气。少阴病为六经病变发展过程中最为危急阶段，由于阴阳消长、邪正变化之故，既可出现以阳气衰弱、营血不足、精神极度衰惫的寒化证。又可见因阳气渐复、邪从热化而由阴转阳、热结肠胃、消灼肾水的热化证。用大承气汤釜底抽薪、以下其热，以肾中津液自然得以保全。若缓之，则肾水干竭，阳亦无所依。321条此属少阴实热。少阴邪热炽盛、乘逼胃中津液、耗伤胃阴，消灼肾阴顷刻势已濒危，水不上承，当属热邪雍盛之候。实当通因通用，在少阴热证转入阳明腑证必须用攻下法开其燥结、急下保存将竭之阴液。322条为胃热素盛、少阴邪从热化、复传阳明、腑气不通、津液堪虞、水竭舟停之故，须急下通腑以保肾阴。仲景在三条的条首不厌其烦地均冠以“少阴病”，告诫人们在阳虚寒盛的患者中,仍有应当用大承气汤急下的证候。
“急下”可为应用峻烈的攻下药物；亦可为病情危重,有可下之证需要紧急攻下者。所谓“存阴”意在通过“急下”作用而能保存体内阴液。祖国医学当中的“阴液”相当于人体内一切含有营养物的体液如水分、电解质、消化液等。也就是说,在具备应该攻下的紧急病症时,只有应用峻下的药物使病人迅速地通导大便,排除积滞,荡涤实热,才可以保存阴液,致使病人转危为安。“急下存阴”之“急下”常被误认为是峻烈的泄下,这可能进一步加剧病人的脱水和电解质的紊乱。但通过临床观察,“急下”非但没有加剧脱水与电解质紊乱,相反却达到了保存阴液,扭转病情的目的。吾认为，体内本有积液、积气存在,“急下”可排除了此类有害物质,从根本是扭转了病情恶化趋向。或肠腔内有燥结,腑气不通,肠腔内压增高,压迫肠壁血液迟缓,组织液渗出,有效循环量减少休克加重。攻下之后,肠管内压下降 ,肠管血循得以改善,肠道功能逐渐恢复,组织液回收,有效循环量增加。血压转为平稳,脉压增宽,脉搏有力,尿量增加,休克趋向恢复。水、电解质失衡得以纠正,消化腺的分泌亦趋向正常，口渴减轻,食欲增加，“急下”为“存阴”创造了条件。
“急下”可能伤阴，不能“存阴”？一般情况下，“急下”与“存阴”是对立的。但在“应下之证”时，即内有燥结,腑气不通，和“症候伤阴已极”即口大渴,尿短赤、舌质红、苔黄干燥、脉细数、血压下降等，矛盾对立的双方又可以转化为同一性的东西。在这个条件下用“急下”之法去除病因,就可以达到“存阴”之目的。可见仲景的“急下之”，不仅是经过反复实践，而且若无琴心剑胆也是提不出来的。后世温病学家所说的“泄热保津”，“留得一分阴液便有一分生机”，都是以此为源头。仲景的“急下之”还为今天治疗急性热病和急腹症奠定了坚实的基础。(临床验案见本书“医案实录”一节)
（注：本文据郑家本先生刊发于《实用中医临床新探》，1993年4月版之资料整理）