【读图训练】何种心律失常竟使14岁女孩出现心慌和呼吸困难？
题目
病例介绍
Q
14岁女孩，有室间隔缺损，未行室间隔修补术治疗，乘飞机前往美国评估和诊治。因飞行过程中出现不适，被直接送往急诊就诊。此患者出现紫绀，与她同行的翻译解释其在旅途结束前数小时内突发呼吸困难和心慌。吸入空气状态下她的指脉氧为89%，心率140次/分，血压85/40mmHg。颈静脉压为14cmH2O，颈静脉搏动图可见快速巨大的A波，有顿挫的X下降波以及巨大的CV波。查体在右侧胸骨旁可闻及尖锐的全收缩期杂音。肺部听诊无异常。触诊肝脏增大、柔软，双下肢存在非对称性水肿。心电图如下：第一份心电图为ECG101A，是心动过速的心电图；ECG101B为颈动脉窦按压时的心电图。
问题：心电图为何种心律失常？
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答案
诊断：ECG101A——诊断心房扑动，2:1传导，右束之传导阻滞，电轴左偏；ECG101B——诊断为不等比例下传的心房扑动（2:1和4:1传导）。
解析：
ECG101A——节律规整，频率140次/分。QRS波时限0.12s，在V1导联呈RSR’形，I、V4-V6导联可见S波，为右束支传导阻滞图形（RBBB）。电轴左偏，在0°至-30°（I、II导联QRS波直立，AVF导联负向）。QT/QTc间期延长（320/490ms）。当校正延长的QRS波后QT/QTc(280/430ms)正常。
II、AVF导联可见负向P波。在QRS波终末可见第二个心房波，尤其II导联更清晰，尽管看起来像S波，但是它和QRS波前面的心房波形态一致，并且两个心房波之间的距离一致且固定，频率为280次/分。诊断为心房扑动伴2：1房室传导。
心房扑动的诊断通常比较困难，因为其中的一个心房波可能融合在QRS波中，或在QRS波终末（融合在S波或压低的ST段中），或在QRS波的起始（伪Q波）。
ECG101B——QRS波时限、形态和电轴与ECG 101A一致。节律不规整，但是短RR间期之间和长RR间期之间是分别一致的。因此这是规律的不规则心律。因房室传导阻滞程度增加使心房波变得明显，心房波的频率为280次/分(与ECG 101A的心房频率一致)，并且心房波在II、AVF导联为负向，因此为心房扑动伴不等比例心房下传（2:1变为4:1传导）。按压颈动脉窦可以增加迷走神经对房室结的作用，从而可以减慢房室传导，引起房室不等比例下传。
心房扑动常见于先天性心脏病，与左向右分流引起右室和右房肥大相关。突发的心房扑动，出现明显的快速心房和心室率将导致患者出现明显的血流动力学障碍，引起患者临床情况突然恶化。
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