拒赔肺癌，只因乳腺增生？

改版后第7篇原创文章

来源：治保有方 （ID：zbyfins）

作者：治保有方的朋哥

1 事情经过

根据当事人王女士（化名）自述：

2020年7月，王女士做了“两癌筛查”，检查时说有问题会打电话通知，但后来并没有接到电话通知，于是也就没有去取检查结果。

2020年12月，王女士通过水滴保互联网平台投保了一份由太平保险承保的百万医疗险。

2021年5月，王女士因为咳嗽去医院检查，提示“肺部阴影”，后去省会医院住院检查，确诊肺癌，于是申请保险理赔。

保险公司经过调查，拿到了王女士之前“两癌筛查”的检查报告。报告显示，乳腺超声BI-RADS分级结果为：左乳1级，右乳2级，建议定期检查！

在王女士提供的保单中，健康告知第3条显示：被保险人过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、住院）。

保险公司的理赔专员提出：没有健康检查结果异常，才可以投保！

但是事后又提出：协商理赔50%，外加保单解约，要求王女士限期接受，否则就要出具拒赔通知。

对于这个理赔结果，王女士表示无法接受，一方面乳腺增生不是大毛病，另一方面肺癌也不是乳腺增生引起的。

2 案情解读

如果是一些外行的媒体来报道这件事，道德的批判大概率会先入为主。

朋哥认为，商业保险的立足点还是商业规则和法律，所以基于商业逻辑来讨论这件事更有价值。保险公司的拒赔，是无理拒赔吗？

理赔专员曾说：“没有健康检查结果异常，才可以投保！”，这个说法是不准确的，因为即使有乳腺增生，按照该产品的智能核保系统提供的核保结论，也是可以顺利承保的。

保险公司的拒赔理由，应该是：投保人在投保时，对于被保险人的体况，没有尽到如实告知的义务！

2.1 未告知的内容是什么？

按照王女士的说法，未告知的内容是“乳腺增生”，但是王女士的“两癌筛查”检查报告中，乳腺超声BI-RADS的分级结果，其实另有含义。

乳腺超声BI-RADS系统中，不同分级的含义如下表所示：

所以，王女士右侧乳腺超声BI-RADS分级结果为2级，意味着右侧乳腺存在良性肿块或结节，而并非像王女士所说的，只是乳腺增生。

而乳腺结节是会影响保险公司的核保结果的，投保时没有告知乳腺结节，显然属于“未如实告知”，保险公司的拒赔也不是完全没有理由。

2.2 未如实告知，会有哪些影响？

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

翻译一下：

因重大过失未如实告知 + 该未告知项目对承保有较大影响（拒保或者加费）= 保险公司可在30天内解除合同！

因重大过失未如实告知 + 该未告知项目对保险事故的发生有严重影响 = 不赔钱但要退保费！

3 怎样争取

很多人说，对拒赔结论不服，可以通过投诉和诉讼解决争议。

没错，这两个手段确实是消费者的底牌，但是底牌就像底裤，没必要一开始就穿在外面，超人也是遇到紧急情况才换衣服的。上兵伐谋，不到万不得已，没必要撕破脸去对簿公堂！

首先，从基本逻辑出发，保险公司无法证明投保人的未如实告知，属于“故意不履行如实告知义务”，因为投保人买保险的初衷是获得保障，而非骗保，案情本身也可以排除骗保！

那么，重点讨论三个问题：

3.1 “未告知乳腺结节”，是否属于“重大过失”？

首先，从王女士提供的资料看，2020年7月的检查结果中，并没有直接提到“乳腺结节”，作为普通的保险消费者，也很难单凭“乳腺超声BI-RADS分级结果为2级”这几个字，就明白这属于“乳腺结节”。

即便该次体检报告中明确提到“乳腺结节”，个人以为，也很难把“未告知乳腺结节2级”归入“重大过失”，毕竟普通的保险消费者，对一项体检指标是否严重的认知，来自医生的讲解，医生说没事儿就认为没事儿呗。

所以，未告知“乳腺结节”，是否属于“重大过失”，存疑！

3.2 “未告知的乳腺结节”，是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”？

 

按照该产品的智能核保系统，乳腺结节2级的核保结论是：对乳腺疾病不承担赔偿责任。

由于告知后的核保结论不是拒保或者加费承保，所以，也很难说，“未告知的乳腺结节”，“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。

3.3 “未告知的乳腺结节”，是否“对保险事故的发生有严重影响”？

显然，“未告知的乳腺结节”，对肺癌的发生，没有严重影响。

综上所述，即使诉讼，保险公司也不见得能顺利解除合同，想不承担肺癌相关治疗费用的赔偿责任，更是缺乏法律基础。

这大概也就是保险公司最后会提出：“协商理赔50%，外加保单解约”的原因所在。

4 一点建议

保险产品和其他有型商品相比，产品的价值更加依赖于附加的服务。

如果没有专业的服务人员在事前和事后提供相应的服务，消费者购买的保险产品，其实际价值，弄不好会大打折扣，最后不得不通过诉讼来解决分歧。

正所谓好事不出门，坏事传千里，一个拒赔案例，会让一群不明就里的人认为“保险都是骗人的！”

希望每一个有保险需求的家庭，在投保前都清楚保险的游戏规则，并选好长期服务的人员，买的放心，用的省心！

其他疑问，欢迎在评论区留言探讨！