稽留流产，药物保守治疗到底如何用药？这篇说全了！
目前，早期妊娠稽留流产，在门诊上越来越常见，医生经常感慨「以前是怀一个生一个，而现在是怀一个停一个」。稽留流产容易发生凝血机制障碍，导致弥散性血管内凝血，危及孕妇生命，因此，规范的稽留流产诊疗过程就是尤为必要的。
患者的停经时间常常与胚胎大小不一致，超声检查可以发现胚胎停止发育，推测停止发育的大致妊娠周数，临床上以最早确定妊娠的时间结合超声结果作为推算妊娠时间及诊治的判断依据。
超声检查头臀长 ≥ 7 mm，未见胎心搏动。
宫腔内妊娠囊平均直径 ≥ 25 mm，未见胚胎。
宫腔内妊娠未见卵黄囊，2 周后仍然未见胚胎和胎心搏动。
宫腔内妊娠可见卵黄囊，11 天后仍然未见胎心搏动。
早期妊娠稽留流产，一旦确诊可以是采取期待治疗，患者可以等待妊娠物自然排出。期待时间为 7～14d，每周进行超声检查 1 次。观察超过 14d 妊娠物未排出，需要选择其他治疗方式。
这些情况，不要再选择期待治疗
① 子宫手术史、产前产后大出血史、胎盘残留/植入史、多次宫腔操作史等.
② 已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者。
③ 存在感染、中重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、心肺功能不全等严重器质性疾病。
早期妊娠稽留流产的期待治疗成功率较低。期待治疗期间，如果出现阴道流血大于「月经」峰值量、严重腹痛及疑似感染时需及时就诊。
首选药物治疗的情况：
① 手术治疗操作困难：a. 子宫畸形（残角子宫除外）；b. 严重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困难；c. 子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等。
② 不愿选择手术流产者。
如何规范用药？单一 or 联合？
前列腺素类似物：主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素类似物治疗早期妊娠稽留流产的成功率达 72%～93%。
使用方法：米索前列醇阴道用药 600 μg，或舌下含服 400 μg；卡前列甲酯栓可以阴道后穹隆放置 1 mg。
如果未见妊娠物排出，可以间隔 3 h（口服）或 6 h（阴道用药）重复用药 1 次，服用方法是舌下含服米索前列醇 400 μg，阴道内用药方法是放置米索前列醇 400 μg 或者卡前列甲酯栓 1 mg。
米非司酮：米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠药物流产有较高的成功率。2018 年在新英格兰医学杂志发表的论文显示，米非司酮联合米索前列醇，较单独使用米索前列醇更高效，2020 年柳叶刀杂志发表文章也证实了此研究结果。
与单纯米索前列醇相比，米非司酮与米索前列醇联合治疗后，在 7 天内完成的流产次数增加。此外，手术治疗的发生率更少。
药物使用方法:
随访：药物治疗的随访是观察流产是否成功的关键。
① 未见妊娠囊排出者：用药后 1 周复诊，检查项目包括：超声检查和血清 β-HCG 水平等。如果超声检查仍可见妊娠囊，建议转为手术治疗。
② 妊娠囊已经排出者：3～4 周后自测尿妊娠试验。如果呈阳性，需复诊，排除不全流产 。
③ 妊娠囊完全排出，但 40d 后未转经或转经时出血量大于月经量时，需及时就诊。
④ 观察见妊娠物排出后，鉴别是否可见绒毛或妊娠囊；如果鉴别困难，需行病理检查。对于无法存留妊娠物的患者，需告知不排除异位妊娠风险。
⑤ 当复诊时出现下述情况时，需要进一步干预：
a. 阴道大量出血时，需急诊行手术治疗；
b. 宫腔内组织物持续存在，或转经后宫腔内仍有残留物；
c. 出现严重药物过敏反应；
d. 药物治疗观察时间较长，存在感染风险。
目前对于稽留流产的处理主要为药物流产和手术治疗。药物流产是许多妇女的首要选择，米非司酮和米索前列醇的联合治疗减少了药物治疗后的手术需求，为治疗提供更规范的用药方案。
策划：mango