主任读片会：六大「喉部典型病例」大饱眼福
主任读片会：六大「喉部典型病例」大饱眼福
一、咽后壁脓肿
女性，54岁，误食猪骨头3日、加重伴颈部肿痛2天。
（一）影像所见：
平扫示咽喉后间隙及椎前间隙增、可见弥漫性肿胀影，病变区边界欠清，肿胀区内可见多发点状气体影。病变范围累及双侧咽旁软组织。矢状重建示咽后壁明显增厚。
（二）诊断：
咽后壁脓肿手术后确诊患者皮下气肿范围为上至双侧颌下区，下至胸骨下平面，双侧至锁骨中线。全麻成功后支撑喉镜下见白色梭形猪骨横行卡于左侧梨状窝处。
（三）鉴别诊断：
1．下咽癌 2．淋巴瘤
（四）讨论：
咽后及咽旁脓肿系咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝织炎，随后发展而形成脓肿。致病菌以溶血性链球菌最为多见。其次是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。导致咽旁及咽后脓肿的途径较多，主要有：
1．邻近器官或组织化脓性炎症扩散
2．经血液或淋巴系感染
3．医源性、外伤或异物也可引起本病
（五）临床表现
根据感染的来源、脓肿的位置不一，患者的症状和体症也有所不同，常有发热、寒战，呈弛张热，可达39～40度，同时有精神萎靡、食欲不振及颈痛。
（六）讨论：
CT诊断：影像检查首选，能够诊断患者是否有脓肿，并可与颈部其他病变相鉴别。同时还能区分不同层面是否有分隔及液体积聚，这些是化脓性感染的特征表现。CT表现为稍低密度，与周围组织界限不清，并有周围软组织的肿胀，部分脓肿腔内可见气体影。
1、与下咽癌的鉴别：
下咽癌显示一侧披裂会厌壁增厚，梨状隐窝呈环状狭窄，甚至闭塞，肿瘤有一定的破骨作用，双侧颈部可见肿大的淋巴结。咽后壁及咽后区肿瘤可表现为咽后间隙增宽，肿瘤范围不如炎症弥散，且没有气体影，结合临床病史不难诊断
2、与淋巴瘤的鉴别：
病变表现为软组织样多发结节密度影，常有身体其他部位的淋巴结肿大
二、腺样体肥大
男，14岁，鼻塞，夜间打鼾、张口呼吸10年。
CT平扫：
CT增强：
（一）影像所见：CT平扫鼻咽顶后壁可见软组织密度影，肿块几乎占满整个咽腔、并部分向双侧鼻腔蔓延，平扫呈等密度，增强扫描病变呈轻度强化。骨质未见明显破坏（二）病理诊断：（鼻咽部）腺样体淋巴组织增生伴粘膜慢性炎（三）鉴别诊断： 1．鼻咽癌； 2．淋巴瘤
（四）讨论：咽黏膜下有丰富的淋巴组织，部分为弥漫性，部分形成淋巴小结，特别发育处形成扁桃体，位于咽顶部扁桃体，称为咽扁桃体、也称腺样体。出生时即存在，在婴幼儿较发达， 6岁时达最大程度，10后逐渐退化。如果持续增大则为腺样体肥大。有文献认为腺样体肥大与炎症密切相关（五）临床表现：腺样体肥大临床及病理呈慢性发展过程，早期往往没有明显症状，或仅有轻度症状而不被家长重视，一旦症状较重明显而就诊时病情多较严重。主要症状表现为鼻咽腔阻塞所致，临床表现为鼻通气不畅，呼吸困难，张口呼吸，睡眠中打鼾，睡眠呼吸暂停，其次为听力减退、耳鸣、流涕等（六）CT主要表现：Ⅰ型，单纯型，仅表现为鼻咽顶后壁增厚，形成肿块，前缘平直或稍凹陷，鼻咽腔变形、狭窄，上气道变窄。Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上并发鼻窦炎。Ⅲ型，Ⅰ型并发分泌性中耳炎。（七）与鼻咽癌的鉴别：常发生于成人，儿童少见，CT表现为鼻咽腔肿块边缘呈弧形外突，且不规则，咽旁间隙模糊变窄及颅底骨质破坏（八）与鼻咽淋巴瘤的鉴别：成人或儿童皆可患病，常有身体其他部位的淋巴结肿大，CT表现弥漫性肿块，增强扫描肿块明显强化
三、咽喉异物
误咽金属异物后咽痛、吞咽困难7天。
（一）CT所见：
左侧颈动脉鞘前区及左侧杓横肌区可见一条状高密度异物影，异物周围可见软组织肿胀，呈稍低密度，边界不清。左侧梨状隐窝闭塞并可见软组织突入喉前庭，食管走行区可见管状高密度胃管影
（二）诊断：
左侧喉咽部及杓横肌左侧异物伴感染（有明确病史并经手术确诊）
（三）讨论：
咽喉部异物为门诊常见病，尤其是沿海地区，大部分异物为鱼刺。异物发生部位多在口咽部、喉咽部，鼻咽部少见。喉咽部异物临床症状明显，多不易漏诊、误诊。口咽部异常临床症状有时不典型，虽大部分异物能及时发现、取出，但漏诊率比其他部位高
（四）临床症状表现：
临床主要以声嘶、喘鸣、呼吸困难为主要临床症状
（五）CT特点：
对于不透光的物质，临床一般首选X线，对于阴性物质，一般可行纤维支气管镜进行检查。CT检查，尤其是CT多平面重建能够确定病变的位置，与周围的组织关系，及周围软组织的出血、水肿等。对于临床治疗及手术方式起到指导作用。对于阴性物质，可以通过组织的移位、组织的水肿及出血等征象间接判定
四、喉外伤
男，29岁，颈部外伤伴声嘶4天。
（一）影像所见：
咽喉外伤后CT平扫示喉区环状软骨线状骨折，并轻度分离。环状软骨右侧向后轻度移位，其周围软组织肿胀，致喉腔受压变扁
（二）诊断：
1、喉外伤并喉腔血肿；
2、环状软骨骨折；
3、环杓关节脱位。（临床诊断）
（四）讨论：
咽喉外伤包括闭合性损伤和开放性损伤，近年来其发病率日渐增多。严重损伤可致死亡或日后发生严重后遗症。开放性损伤可通过手术探查了解咽喉及周围组织的损伤情况。闭合性损伤包括挫伤、软骨骨折和脱位。对于闭合性损伤，CT一般作为首选检查
（五）临床表现主要为：
声嘶、喘鸣、吞咽困难是咽喉部挫伤的主要症状，咯血、皮下气肿及喉返神经麻痹是喉内结构挫伤的可靠依据
（六）CT表现：
CT扫描能够清楚显示颈部筋膜间隙、颈动脉鞘、气管、食管等组织结构，能准确定位喉、气管损伤的位置、程度和类型。对于显示软组织肿胀、皮下和组织间隙气肿有非常好的效果。对于单纯性喉外伤的显示也有独到的作用。
- 轻度：主要表现为喉粘膜的水肿，微小血肿，微小的喉粘膜撕裂伤，无喉软骨骨折。
- 中度：单纯喉软骨骨折或环杓关节脱位、喉软骨无错位。
- 重度：喉软骨错位骨折；声带、室带或喉粘膜重度撕脱；并伴有气管、食管外伤。
五、喉癌
男性，47岁，声嘶一年余。
（一）CT扫描：
示声门平面右侧声带可见软组织密度影，病变边界清楚，形态尚规则，病变部分突入声门腔，致声门腔局限性狭窄，平扫呈等密度，增强扫描病变轻度强化。骨窗示甲状软骨及环状软骨骨质未见明显破坏。
（二）诊断：
（喉腔）中－低分化鳞癌，侵及甲状软骨表层。（病理确诊）
（三）鉴别诊断：
1．声带息肉。 2．喉乳头状瘤。
（四）讨论：
喉癌为耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，大多数在50～70岁之间男性。临床常见症状为声嘶，病理上95～98％为鳞状细胞癌。肿瘤按部位分为声门上型、声门型、声门下型及跨声门型。其中声门型最常见。
（五）CT诊断要点：
病灶依据发生的部位表现为喉壁弥漫性增厚或局部肿块状、结节状隆起，突入喉腔部分表面不光整或呈分叶状、病灶基底部欠清楚。增强扫描病灶中等度强化。肿瘤以声带增厚、内缘平直或呈波浪状表现时，肿瘤不强化或轻度强化，可能与声带血供较少有关。颈部淋巴结转移对确定肿瘤的良恶性具有诊断价值。
（六）与声带息肉的鉴别：
发生在声带的前、中1/3，常为单发结节，其CT图像上的密度相对较低而且局限，但有时与声门癌不易鉴别。
（七）与喉乳头状瘤的鉴别：
后者多发居多，CT可以显示有广泛喉粘膜浸润，甚至蔓延至咽或气管等处，单发时局限于声带，与早期声门型喉癌不易区别，常依靠年龄和临床表现区分。
六、下咽癌
男性，67岁，咽部异物感半年，咽部阻塞感、声嘶伴呼吸不畅半月，痰中带血4天
（一）CT扫描：示右侧梨状隐窝区可见软组织密度影，病变边界清楚，形态尚规则，平扫呈等密度、增强扫描病变明显强化。病变部分沿喉咽后壁蔓延。骨质未见明显破坏。（二）诊断：（右下咽）中-低分化鳞状细胞癌。（病理确诊） （三）鉴别诊断：1．咽旁脓肿。 2．喉癌 。
（四）CT表现：1．病变密度；平扫呈等或稍低密度，增强扫描病变有明显不均匀强化。2．梨状窝变窄或消失；主要表现在梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，致梨状窝狭窄或消失。3．咽后软组织增厚；咽后壁癌或环后癌主要表现在咽后壁或环后区增厚，杓-椎距或环-椎距明显增宽。4．喉及邻近结构受累；肿瘤向周围侵犯，首先累及喉旁结构，声带受侵、增厚，喉旁间隙增宽、软组织肿块。5．喉软骨破坏。6．颈部淋巴结转移。7．食管及其他结构受累。
（五）与喉癌的鉴别：因两者发生部位接近，破坏喉软骨，均可发生颈部淋巴结转移。1．发生部位：喉癌发生于喉腔黏膜，而下咽癌则是位于喉的两侧及后方。2．声门移位旋转：声门上区喉癌位于会厌的侧面；而下咽癌则常位于梨状窝，向内侧可侵犯喉旁间隙，一般将声门向对侧推移、声门移位、旋转较明显。声门癌位于声带，声带增厚，声门裂不对称，一般没有声门推移或旋转的表现。3．杓-椎距或环-椎距的改变：声门癌对环-椎距或杓-椎距无明显改变。下咽后壁或环后癌起源于喉的两侧（梨状窝）或后方（下咽后壁或环后壁），可造成环-椎距或杓-椎距增宽。梨状窝癌则易在黏膜下广泛侵犯至咽后壁或通过声门旋转、移位间接造成环-椎距或杓-椎距增宽。4．下咽癌颈部淋巴结转移发生率较高；文献报道超过50％，而喉癌颈部淋巴结转移为25％。（六）与咽后壁脓肿的鉴别：多见于小儿，一般有上呼吸道感染史，发热、畏寒、咽痛。由于咽后壁间隙解剖的限制，炎症初期局限于一侧间隙，内侧不通过中线，以后可侵袭对侧，CT平扫呈稍低密度，增强扫描有明显强化，部分脓腔内含有气体。