【重读经典】温病学理论与临床应用

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温病学理论与临床应用

温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称，是临床上的常见病和多发病，大多具有传染性和流行性的特点。温病学是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门临床基础学科。温病的发生和流行，直接威胁着人们的健康，至今仍为临床医学一大棘手难题。温病学蕴含着历代医家防治温病的丰富学术理论和经验，实践证明，这些理论和经验对于防治多种感染性疾病具有重要的意义。因此，认识和防治温病对保护人民健康，具有较高的实用价值。长期以来，温病学一直有效地指导着温病的临床治疗，而如何使温病学的理论更广泛地指导临床实践，在当前乃至今后都具有重要的意义。

近年以来，医界多将《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》与温病学（主要是叶天士的《外感温热篇》和吴鞠通的《温病条辨》）列为中医的“四大经典”。所以，中医外感病的辨证论治，自当以《伤寒论》与温病学为其代表。伤寒奠其基，温病绪其余。《内经》谓：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》谓：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”究其意，皆与《伤寒论》理一贡之。而温病学与之相比，则着重讨论了温热与湿热两类外感病。不过，《伤寒论》以六经辨证为纲领，以气血阴阳的消长变化为立论之理；温病学以卫气营血辨证与三焦辨证为纲领，同样以气血阴阳的消长变化为立论之理。因此，叶天士在《外感温热篇》一开始便说：“辨卫气营血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”叶氏的“同”，是就两者的立论之理而言的；叶氏的“异”，不独指两者的差异，理解为温病学的治疗方法之异彩纷呈，似乎更为合理。《伤寒论》在太阳病里讨论狭义伤寒与中风较多，温病学则在卫分证中讨论风温、湿温初起时的诊治为多。而《伤寒论》对于阳明病腑实证之后，因邪热进一步消烁营血，乃至耗竭真阴情况下的治疗，仅泥于大承气汤一方急下存阴，不免令入心生遗憾。比较之下，温病学在气分证之后的营分证、血分证的治疗上，从玉女煎、化斑汤、清营汤、犀角地黄汤，以及一路下来的“三宝”“三甲复脉”“大小定风”等等，确实给人以理法方药丝丝入扣、异彩纷呈之感。从“伤寒奠其基”里，令人看到了自《内经》以来中医理论体系的同一性；从“温病绪其余”中，令人看到了自《内经》以来中医临床诊疗体系的完善与发展。温病学理论对临床上多种急性感染性和传染性疾病，甚至对内、外、妇、儿及五官等学科的某些疾病，都具有突出的指导作用。如何便温病学的理论与临床实践更好的结合以造福于百姓是我们要潜心研究、实践并贯之以终的事情。（公众号：经方世界）

温病，是感受温邪所引起的外感急性热病的总称。不同季节产生不同温邪。春天，温暖多风，若温风过暖，则产生风热邪气，感之为风温；夏天炎热，易产生暑热邪气，感之为暑温；秋天，天气干燥，早秋近夏，气候特点是热而燥，易产生燥热邪气，感之为秋燥（温燥）；晚秋近冬天气渐凉而干燥，易产生燥凉邪气，感之为凉燥，凉燥近乎伤寒；冬季寒冷多风，易产生风热之邪，感之为冬温；夏秋之交，所谓长夏季节，天气较热而多雨，易产生湿热邪气，感之多为温热夹湿或湿温。

风温、春温、冬温、暑温、湿温、秋燥（温燥）等统称为温病。另有伏暑、温毒等，其包括西医称的多种急性传染病，如乙脑、流脑、伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病等，以及某些感染性疾病，如：大叶性肺炎、支气管肺炎、败血症等，近年有人把急性泌尿系感染、急性肠道感染，虽无明显传染性，因其具有温病的特点亦归入温病范畴；少数既非传染，也非感染性疾病，如中暑、夏季热、某些急性白血病、皿急性败血症等，因其具有温病某些特点，也归入温病。

温病的另一特点是以发热为主要临床见症，其传变是按卫气营血和三焦规律传变。不同温病在不同阶段都有不同程度的发热和伤阴。卫分证发热微恶寒，因伤阴不重，仅见口干，口微渴；气分壮热，口大渴，不恶寒；营分身热夜甚，口不甚渴或竟不渴；血分则正虚发热，口渴均不明显，但以动血为主症，主要见吐血、便血等出血之症，其已伤血分之阴，当属重证。

温病因邪气有温热与湿热之分，所以温病又有温热与湿热之别。如风温、春温、冬温、暑温、秋燥，属温热性温病；湿温、伏暑属湿热性温病。温热性温病，以伤阴为主，其伤阴程度不同，有卫气营血之变；湿热以湿邪阻滞气机多见，且湿为水之类，有流下的特点，所以湿热病多按三焦规律传变。

在临床上，理论需指导实践，实践当印证和进一步完善理论，在此过程中我们尤需要注意以下几个关键问题：

一、病邪在表切忌寒凉滋腻

温病初起，邪在肺卫，病轻邪浅，只宜辛凉清解，宣郁清热，开达肺卫郁闭，郁开热清，肺恢复其宣降功能，津液得以布散，自然微汗而愈，此即“在卫汗之”意也。需强调的是，在卫的“辛凉清解”，绝不是发汗解表，温病不同于伤寒，温病卫分证，属肺经郁热证。“火郁当发”，与治火热证不同，因此治疗应注意宣郁达邪，不可寒凉滋腻。寒凉，使气机闭塞，郁不开则热不能清，常可使邪气内逼深入。用药当取辛凉轻清透泄之味，配入少量辛温之品，以成辛凉清解之剂。药如金银花、连翘、桑叶、菊花、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、枇杷叶、芦根、蝉蜕等，轻清举上，即叶氏所谓“上者上之也”。并且，使用辛凉清解，药量也不宜过重。若误用甘寒滋腻，如生地、麦冬、玄参之类，多致热势不退，或高热成低热久留不退之证。肺在上，用药必须轻清，方能使药达病所，且取辛凉微苦之味，使肺复其宣降之能，则郁开热清而愈。卫分证病情轻病位浅，苦寒滋腻，均使气机涩滞，邪不得外透，若兼湿邪，湿遇寒凉凝涩不行，日久将成湿热裹结之势。（公众号：经方世界）

二、祛湿定要宣畅三焦

治疗湿热病要懂得分解湿热之理。据临床观察，不仅温病，就是杂病中夹湿者也较多，究其原因有三：①空气潮湿，温邪中兼有湿浊，此即外湿；②由于人们饮食中多食肥甘厚腻，油腻食物，易于生湿；③素体脾胃虚弱，脾不运湿，致湿浊内停。后两种情况，即使感受温热之邪，亦多成温热兼湿之证，若湿热不解，日久湿阻热郁，即成湿温病。湿为阴邪，其性黏腻而重浊，最易阻滞气机。三焦为水道，湿邪必沿三焦水道而下行，所以湿邪停滞必阻滞于三焦之中。三焦受阻，气机不畅，湿浊外达之路不通，则湿必不去。因之宣畅三焦气机，是祛除湿邪的根本方法，抓住恢复三焦气机功能以畅三焦，使湿去热孤，而达到分解湿热邪气的目的。上焦湿热，以肺气受阻，宣发肃降失常为特征，用药从三方面着手：①辛微温芳香，化湿浊以利肺之宣降。肺得宣降则湿浊可布散而消。药如苏叶、藿香叶、佩兰叶、大豆黄卷、淡豆豉、白芷、香薷等味。②宣降肺气，以布化湿邪。药如杏仁、前胡、桔梗、枇杷叶等味，以助肺之宣降。③用渗下之味，疏通下源，以利肺之宣降。肺为水之上源，膀胱乃水之下源，下源通利，肺气易于肃降。药用滑石、通草、芦根、冬瓜皮、茯苓皮等。湿郁中焦，以脾胃升降受阻为主要特征。治疗重在开湿郁、降胃气、升脾阳，以运化湿浊。用药亦从三方面着手：①芳香化湿，以利脾升胃降。药如藿香、佩兰、苏梗，湿化则中焦气机可宣畅。②辛苦温开郁燥湿行气。药如半夏、陈皮、白蔻仁、草豆蔻、厚朴、大腹皮，并以升降散、木香、檀香、降香之类以宣畅中焦气机。③加消食导滞之味。药如保和丸、鸡内金、焦三仙之类。湿热蕴郁下焦，以淡渗、导浊为主。湿阻膀胱，用淡渗利湿之剂加开宣肺气之味，宜开上源、利膀胱并用之法。药如茯苓皮、泽泻、通草、滑石、芦根、冬瓜皮之类，并加杏仁、前胡、枇杷叶等。湿滞大肠，以宣清导浊为主，兼以化滞。药如：晚蚕沙、皂荚子、莱菔子、茯苓、猪苓、炒枳壳、槟榔、焦三仙之类。因湿阻三焦，常成弥漫之势，用药宜三焦兼顾，使湿去热清而愈。

三、清营透热必宣畅气机

热邪入营，病情深重。营分证具有三个特点：营热炽盛，营阴重伤，气机阻滞，入营之热不得外达。在治疗中能抓住营分三个特点，用药亦从以上三个方面着手：①清营分之热以凉血，药用咸寒苦寒之味，如：犀角（或水牛角、广角）、羚羊角、黄连、连翘壳、莲子心、玄参之类。②滋养营阴以清营热，药以甘寒为主，如：生地、麦冬、玄参、石斛、天花粉、西洋参之类。③宣展气机以开营热外达之路而透热转气。在营分证中，造成气机不畅的原因很多，如服药不当、饮食积滞、痰热内停、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗时，当于方中加入消导、化痰、通下、行瘀等药物，使气机畅达，导营热外透，均属透热转气之法。临证中，若忽视了透热转气，治疗较难。所以要认真分析热邪入营的原因，病程的长短，气机阻滞的所在，阴伤的程度，以决定选药的准确性。

四、始终注意饮食宜忌

治病应注意饮食宜忌，并要求病人注意适当运动，以助体内气机之宣畅和药力之行散，治疗温病尤其是加此。其饮食宜忌，归纳为以下几点：①温病初起，邪在肺卫，饮食宜限量，且以清淡为好。②邪在气营，或素来阴虚之人，除禁食用上述食物外，辛辣油腻、味厚皆忌，辛辣之品，伤阴助热，使病情加重，或内窜营血，逼血外涌成动血之证。③湿热病的治疗中，当以化湿为急务，凡有碍于化湿者皆当禁忌。禁食寒凉食物：因湿为阴邪，非温不化；禁食甜腻食物：甜味食物多入脾，湿热病中，脾失健运，多食甜物，内困于脾，“湿自内生”；禁食油腻厚味：油腻厚味，不易消化，多停滞中焦，阻滞气机，湿不得化，郁热日重，湿阻热郁，治之更难；禁食一切硬的、有渣的食物：湿温病，硬的、有渣的食物会导致肠穿孔。湿温病人饮食以米粥为好，且应限量，以正常量的四分之一到五分之一为好。④瘥后要少食静养，以防食复。

温病学是一门涉及范围极广的学科，它对临床各科的发热性疾病都有不可替代的指导作用，而温病学的理论如果不与临床实践相结合，只能是纸上谈兵。所以必须将温病理论与临床实践紧密结合，只有做到用理论指导实践，用实践验证理论，才是学好温病学并从而提高临床疗效的必由之路，也是继承发扬、开拓创新的必由之路。

图书名称：活学活用温病名方

图书作者：李鑫辉