肝硬化腹水尤当察气血津液的盈虚通滞

丁某，男，45岁，2001年4月23日初诊。

因罹患“肝硬化”导致严重肝腹水，肝脾肿大于1996年行脾切除术。术后常服中成药大黄䗪虫丸，有时也服用一些保肝药。现症：腹胀，时肠鸣，纳差，厌油，下肢肿，天热即牙龈出血，天气凉爽即不出血，夜间不易入睡，眠浅易惊，白天头昏乏力，心前区时隐痛，怕冷，膝盖以下尤甚，大便先干后稀，时秘时泄。观其面色暗黄晦黑，面上赤丝多，唇黯红，舌绛暗红，舌底脉络粗大，苔黄厚腐腻，切得脉沉弦。

理化检查：B超：肝硬化伴肝肿大；少量腹水，胃底食管静脉曲张。肝功：谷丙转氨酶（ALT）71µ/L，谷草转氨酶（AST）201µ/L，总胆红素（TBIL）40.8μmol/L，直接胆红素（DBIL）14.7μmol/L，白蛋白（ALB）32.2g，球蛋白（GLB）55.9g，A/G：0.58。

思其舌苔黄厚腻，湿热蕴结中下二焦证象明显，故投茵陈四苓散清热利湿退黄，合四逆散疏肝理气，再配己椒苈黄丸分消走泄，以去腹水。

茵陈蒿30g 茯苓20g   猪苓30g   泽泻30g   炒白术20g   汉防己30g  葶苈子20g   酒军10g   柴胡15g   枳实10g   白芍15g    炙甘草6g

上方水煎服，每日1剂，7剂。

5月10日二诊：诉服上方后下肢肿加重，大便溏泄，日2~3次，头昏明显，查血压：95/60mmhg。腹胀，厌油，纳差仍如前症，唯睡眠稍好，入睡容易些。舌绛暗红，苔黄厚腻，脉沉弦弱。恐药过寒凉，损伤中阳，改用调肝理脾汤：

川芎10g 当归15g   白芍30g   炒白术15g   茯苓20g   泽泻20g

木香10g 枳壳12g   郁金15g   焦山楂15g   桂枝15g   草果15g

上方水煎服，每日1剂，7剂。

5月27日三诊：自诉服上方下肢肿消失，头昏好转，但牙龈出血增加。仍纳差厌油，大便偏稀，胸胁时痛，尤深吸气时明显。舌暗红，苔黄腻满，脉沉弦偏细。效不更方，于二诊方加白晒参15g、土鳖虫10g、三七粉6g（冲服）。后以此方进退，去三七，加丹皮10g、鳖甲10g，调理3月。9月24日复查B超：肝硬化，未见腹水。肝功：ALT：31µ/L，AST：47µ/L；TBIL：32μmol/L，DBIL：12.8μmol/L；ALB：44.6g，G：50.1g，A/G：0.89。

〖侍诊心得〗“肝硬化腹水”属中医“鼓胀”范畴。此案初诊治法有误，源于苔见黄腻，故断为湿热之证，却未能宗仲景明训，湿热黄疸需细辨证属湿重于热，还是热重于湿，亦或湿热俱重。虑其遇热即牙龈出血明显，恐辛温动血，故未敢使用温燥之品，而以茵陈五苓散去桂枝，所合己椒苈黄丸又属寒凉之物，致全方寒凉为主，药后助长湿邪，致下肢水肿反增。二诊师笑云“要在错误中寻找根源”，仔细分析病情，发现虽有热象，但综合四诊，实乃湿重于热，所藏之热，乃湿郁日久所化。结合《金匮要略·脏腑经络先后病》篇第17条“随其所得而攻之”之训，自当利湿为主，清热为辅，全方药性当以温为主。

此病起于肝气郁结不舒，营血运行不畅，水津凝聚为湿，胆液流通受阻，郁积于肝所致，以肝脏肿大，腹胀有水为主症。但“见肝之病，知肝传脾”，湿滞肝脏，疏泄失利，影响脾运，而呈现纳呆、厌油、大便先干后稀等征；舌绛暗红，舌底脉络粗大提示肝血瘀滞。因此，肝郁血滞，脾虚湿滞，是此案病机。法随证设，遂立调肝活血，理脾渗湿为基本治法，方投自拟调肝理脾汤。此方由《金匮要略》当归芍药散加行气药而成，加枳壳、木香、郁金功擅调畅气机，疏利胆道，三药兼顾气液的流通；山楂、川芎、当归、白芍养血柔肝，祛瘀行血；白术、茯苓、泽泻健运脾胃，除湿行津，七药兼顾津血的流通。合而用之，能呈行气、活血、行津、养血功效，法与证合，方可收功。二诊加草果意在增强燥湿之力，与桂枝相伍，确有动血之弊，故三诊配三七粉以活血止血，后又配鳖甲以软坚散结，终收良效。

〖按语〗既然肝脏肿大与气血津液流通受阻有关，自当疏其气机，畅其血行，利其水湿，通其胆液，使气血津液通利，肿大可以渐消。调肝理脾汤以山楂、川芎与当归、白芍同用，是活血之中寓有补血之法；苓、泽与白术同用，是渗湿之中寓有健脾之意，成为活血而不伤血，补血而不滞血；健脾而不碍湿，渗湿而不伤脾的补泻兼行结构。其性和平，可以久服，是其优点，不失为治疗肝硬化腹水的良方。

若见舌质微红，病性偏热，加入凉血消瘀的丹皮、大黄，逐瘀之力大为增强，但久服恐损阳气，只可间断加入。若见舌质淡胖，病性偏寒，加入一走气分的吴茱萸，一走血分的桂枝，可以温阳散寒，通调气血；若加附子、生姜即成当归芍药散与真武汤合用的配伍形式。若舌淡偏虚，加擅补五脏的人参尤其对证。