疼痛辩证的经方思路 下篇

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导读
疼痛是临床最常见的症状之一，往往是患者在倾诉自己的病症时，最先表达出来的痛苦。同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面，治法最丰富的病症之一。本文介绍作者根据经方的辨证思路，并附有多个验案及作者治疗经验。
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胸胁疼痛
胸胁疼痛属于少阳病半表半里证。热证、虚证者，可用小柴胡汤；热证、实证者，可用大柴胡汤；偏于寒证、兼挟水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；偏于气滞者，可用四逆散；偏于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，此为肝着，可用旋覆花汤；偏于悬饮者，疼痛剧烈，“心下痞鞕满，引胁下痛”，用十枣汤。
案例
李某，男，65岁，2000年11月5日就诊。右肺下叶转移性癌，右侧胸膜转移性病变，右侧少量积水，胸部疼痛，化疗一次后，疼痛有所减轻，仍然疼痛难忍，咳嗽，气喘，咳痰清稀，疲乏无力，小便短少，舌淡苔薄白，脉弦滑。
处方：柴胡10克，桂枝10克，干姜10克，五味子10克，细辛3克，牡蛎30克，花粉10克，黄芩10克，炙甘草10克，法夏10克，白术10克，茯苓15克，泽泻10克，猪苓10克，葶苈子30克，红枣30克。七剂。
二诊：服上方后，症状减轻，加白参15克，继续服十五剂，化疗期间不停服。经过六次化疗后，病情基本稳定。所有症状都已经减轻或消失。
按语
癌症化疗后往往出现一系列紊乱现象，一般应着重于调节。本案患者胸部疼痛，部位在少阳，偏于寒饮内停，故咳嗽，气喘，咳痰清稀，有少量积水，证属少阳枢机不利，水饮停积于上焦，正是柴胡桂枝干姜汤所主。原方加五味子、细辛，配干姜，是张仲景温化寒饮治疗咳喘的3味主药，再加半夏、葶苈子降逆平喘，合五苓散温阳利尿，是上病下取，帮助肺部通调水道，下输膀胱，改善水液代谢功能；疼痛剧烈，可以加蜈蚣、全蝎、元胡、乳香、没药、穿山甲等分研末送服；胸水较多，可以加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蝼蛄之类。这是我治疗肺癌患者化疗期间常用的配方组合。
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心下痛
属于阳明病里证、热证。证轻者，“正在心下，“按之则痛”，用小陷胸汤；“心下痛，按之濡，其脉关上浮者，用大黄黄连泻心汤”；证重者，“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，用大陷胸汤或大陷胸丸。
属于太阴病，虚寒证者，用理中汤；寒实结胸证者，用三物白散。
属于厥阴病上热下寒证者，用黄连汤；寒热错杂、虚实夹杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。
案例
陶某，女，56岁，2010年3月14日就诊。患者胸闷，心下痛，引至背痛背胀，胃中有灼热感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗红，苔黄，二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史。处方：柴胡陷胸汤加减。
柴胡10克，法夏10克，黄芩10克，瓜蒌皮15克，黄连8克，枳实10克，耳环石斛10克。七剂。
二诊：病人自诉服药后症状大为减轻，现颈部不舒、疼痛，改变体位后尤甚，眠差。处方：葛根芩连汤加减。
葛根80克，炙甘草10克，黄芩10克，黄连5克，法夏10克，耳环石斛10克，天麻10克，茯神30克，枣仁30克，香附子10克。七剂。
服上药后，症状消失。以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用，每每有疗效。
按语
柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一，但必须见到胃中有烧灼感，口苦，舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”。
古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀；民间认为蒲公英是治疗胃病的上品，又无芩连的苦寒；近年来有医家提出：败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践，有很好的参考价值。
我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品，慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴，而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻，久久不去者，在用芩连时，加以石斛，即容易消退。
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腹痛
属于太阴病虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”者，用附子粳米汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤；“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤；“寒疝，绕脐痛”者，用大乌头煎；兼有表证，身疼痛者，用抵当乌头桂枝汤。属于太阴病，寒实证，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤”。
属于阳明病实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况，用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。
属于少阳病的腹痛，偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”、“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。
腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于阳明病，实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于太阴病，虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。
妇人、孕妇腹痛，属于太阴病，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、内补当归建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。
案例
李某，女，54岁，2009年10月21日就诊。患者腹中经常隐痛多年，剧烈发作时，则感到腹部紧缩疼痛，有股气从小腹上冲到喉咙，呕吐，坐立不安，西医诊断为神经性腹痛，面色晄白，精神欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
处方：当归15克，白芍30克，川芎10克，白术30克，茯神30克，泽泻10克，柴胡15克，合欢皮10克，法夏10克，黄芩10克，生姜10克，甘草10克，代赭石30克。七剂。
二诊：上方服后，症状消失，以当归芍药散合黄芪建中汤善后。
处方：当归15克，白芍30克，川芎10克，白术30克，茯神30克，泽泻10克，桂枝10克，饴糖60克，炙甘草15克，生姜10克，大枣10克，桂圆肉15克，黄芪30克。十四剂。
按语
关于《金匮要略》中的奔豚病，当代医家很少有人提及，但我在临床遇到不少，男人有，女人更多，西医认为与神经活动有关。
奔豚汤由当归、川芎、白芍、葛根、黄芩、半夏、生姜、甘草、李根白皮9味药物组成，因为李根白皮药店不备，此方长期搁置，几乎无人问津。
有人建议用桑白皮代替李根白皮，刘子云老中医则代之以大剂量川楝子，认为川楝子苦寒降泻，理气止痛，善引肝火下行。这都不无道理。
但仔细观察此方，其主要由半个当归芍药散（有当归、芍药、川芎，缺茯苓、泽泻、白术）、半个小柴胡汤（有半夏、黄芩、生姜、甘草，缺柴胡、人参、大枣）组成，共占了7味药，主要作用为理气和血。
然而，中药调节气机升降的药物主要为柴胡，而不是葛根，我怀疑其中有误，在运用本方时改葛根为柴胡，又常用合欢皮代替李根白皮。合欢皮疏肝解郁，宁心安神，与《金匮要略》所言奔豚病“皆由惊恐得之”相吻合。
凡是感到有股气在身上乱走，或气从小腹往上冲，或咳嗽久久不愈，咽喉不痛不痒，气冲咽喉时即咳，或在身上随处按之即呃逆，都属于奔豚病之列，此方都可以尝试。但在治疗咳嗽时，可以用桑白皮，不用合欢皮。
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腰腿疼痛
属于太阴病寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，此为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。
属于少阴病，“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤；脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草附子汤。
案例
张某，女，49岁，绝经两年，双侧腿部疼痛，时酸胀，时痉挛，夜间尤剧，常半夜痛醒，无法再睡，有腰椎间盘突出病史，大便微溏，舌质红，苔薄黄，脉细滑。
处方：芍药甘草汤加减。
白芍30克，炙甘草15克，木瓜30克，苍术15克，黄柏15克，蜈蚣1条，全蝎10克，补骨脂15克，续断10克，杜仲10克。
七剂。
二诊：药后上诉症状大为好转，疼痛减轻，方已对证，原方再进七剂，并加紫河车、枣皮、乳香、没药等，做成丸剂巩固疗效。
按语
腰腿疼痛在中老年人中已经是常见病，大多数与常年劳损，机能退化有关，即使在变天时反应较大，也不宜当作风湿病治疗。
本方初诊处方，实际上是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青娥丸四方合用，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方，但相对于这种长期缠绕的慢性病，只能起到一时之效，力量仍然不够，故合止痉散（蜈蚣、全蝎）可以加强止痛作用，腿部酸胀多为下焦湿热，故配以二妙散（苍术、黄柏），旧有腰椎病，则合用青娥丸（杜仲、续断、补骨脂），补肾而不留邪。初诊有疗效，即需做药丸常服。
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周身疼痛
属于太阳病。表虚者，用桂枝汤；表虚兼气阴不足者，用桂枝新加汤。表实者，用麻黄汤、大青龙汤。寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤。
属于少阴病。表虚者，用桂枝加附子汤；阳气不能温煦，“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，用附子汤；风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤。表实者，用麻黄附子细辛汤；虚实夹杂者，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，用桂枝芍药知母汤；“诸历节，不可屈伸疼痛”者，用乌头汤。
由于机体适应能力减弱，常因气候变化而致表里不和、身体疼痛不舒者，属于太阳少阳同病，用柴胡桂枝汤。
案例
周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊。患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食、二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：
柴胡10克，桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，黄芩10克，党参15克，半夏10克，生姜10克，大枣10克，黄柏10克，苍术10克，蜈蚣1条，全蝎10克。七剂。
2010年5月2日二诊：服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：
柴胡10克，桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，黄芩10克，党参15克，半夏10克，生姜10克，大枣10克，黄柏10克，苍术10克，葛根50克，黄芪30克。七剂。
2010年5月10日三诊：服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，舌脉同前，仍然用原方加减：
柴胡10克，桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，黄芩10克，党参15克，半夏10克，生姜10克，大枣10克，黄柏10克，苍术10克，木瓜30克，怀牛膝15克，薏仁30克，黄芪30克，当归10克。七剂。
服药后臀部的酸胀感也消失，一如常人。
按语
在经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒、利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤等。
临床治疗时，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。
然而，柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同，《伤寒论》第146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，本方是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。
这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温，患者都感觉到不适。
这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳、和表里、和营卫、和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。
疼痛若是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部、腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。